外伤性心脏破裂12例救治成功的经验
发表时间：2012-03-06 浏览次数：810次
作者：魏小东,栗兰凯,昌其,李叙,谢俊 作者单位：解放军第101医院心胸外科，江苏无锡 214044
【摘要】 目的 总结外伤性心脏破裂的成功救治经验。方法 对救治成功的12例外伤性心脏破裂患者进行回顾性分析。本组为男性，年龄平均36.5岁。锐器刺伤9例，交通事故3例。心脏破口位于右心房2例，右心室7例，左心房1例，左心室2例，合并有胸骨和肋骨骨折3例，血气胸9例，肺裂伤5例，膈肌伤2例，肝脏伤1例，胰腺伤1例。3例在急诊室行床边开胸手术，9例在手术室手术。3例开胸前自主心跳已停止。结果 所有患者治愈，生活、劳动能力都正常。结论 外伤性心脏破裂的快速诊断、紧急手术是抢救成功的关键，绝大多数毋须体外循环即可获得救治。
【关键词】 心脏损伤,外伤性心脏破裂,救治
2005年6月～2008年5月，我们成功救治外伤性心脏破裂患者12例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组12例患者，男性，年龄14～55岁，平均36.5岁。锐器刺伤9例，交通事故3例。心脏破口位于右房2例，右室7例，左房1例，左室2例。合并有胸骨和肋骨骨折3例，血气胸9例，肺裂伤5例，膈肌伤2例，肝脏伤1例，胰腺损伤1例。受伤至就诊时间30分钟～2小时，接诊至开胸时间为15～50分钟，平均28分钟。术前行急诊床旁B超8例，胸部CT 2例，未行检查2例。3例在急诊室行床边开胸手术，9例在手术室手术。3例开胸前自主心跳已停止。
1.2 方法 在全麻常温非体外循环下平卧位手术。选择左前外侧切口9例，胸骨正中切口2例，胸腹联合切口1例。迅速进胸，打开心包减压并找到心脏破口，手指压迫破口控制出血，清理心包积血后以带垫片心脏缝线缝合破口，如开胸前心脏已经停止跳动，则迅速彻底敞开心包，先以粗线快速简单缝合心脏破口后立即行心脏挤压，心脏复跳、循环稍稳定后再加强缝合破口。2例右心耳破裂的以10号粗丝线直接结扎，7例右心室破裂，1例左心房破裂行间断横褥式缝合，2例左心室破裂行双荷包缝合。5例同期行肺修补，1例同期行肝修补及膈肌修补，1例行膈肌修补，1例行胰尾修补。局限于心、胸部伤者心包开窗后，一般仅置左侧一根胸腔闭式引流管。合并有腹部伤者，胸、腹部分别置引流。3例患者术中回输自体血600～1 000 ml。
2 结 果
手术时间40～100分钟，平均70分钟。失血量800～3 000 ml，平均1 600 ml。所有患者康复出院。成功率100%，住院10～32天，平均17天。术后3～6个月随访，所有患者生活质量、劳动能力恢复正常。
3 讨 论
外伤性心脏破裂病情凶险，不经及时手术处理患者几乎均在送达医院前死亡。能送达医院的患者病死率仍高达15%～30%[1]。随着现代急救系统的完善，医院急诊收治的心脏外伤患者有增多的趋势。快速明确诊断、迅速及时的手术控制出血及解除心脏压塞是成功救治的关键[24]。
3.1 诊断及急救处理 外伤性心脏破裂根据不同的伤因多表现为急性大量失血、急性心包填塞及亚急性心包填塞[5]。病史和体检是明确诊断的首要因素。心前区刺伤、表现为大量失血的患者多可迅速明确诊断。有时患者伤口并不在心脏的体表投影区，右胸、上腹部、腋下甚至颈部的锐器伤均可能伤及心脏。本组有1例患者混乱中被人用锣丝刀刺中腋下倒地抽搐，以“癫痫”送医院，查体只在其腋下发现0.3 cm皮损和极少量血迹，但患者迅速休克，后经胸部CT确诊大量心包积液。多数心脏破裂患者体检表现为休克和代表心包填塞的“Beck三联征”。我们体会，急诊床边B超是快捷、可靠的辅助检查手段，而如果病情允许，急诊胸部CT较B超更有价值，尤其是在亚急性心脏损伤及多发伤合并心脏损伤时，胸部CT可帮助我们准确判断伤情。如果考虑到有心脏破裂伤可能，我们从时间、效果出发，一般不做单纯胸部X线片及诊断性心包穿刺。对于来院时病情已垂危，诊断已大致明确的患者，应果断放弃辅助检查，直接手术，以免因搬动和检查加重病情，耽误最佳抢救时机。
3.2 手术体会 避免减压过快引起迅猛出血或心脏肿胀造成骤停。打开心包后边清理血块边迅速寻找出血口，并以手指压迫裂口控制出血。心脏压迫解除、出血控制后再悬吊心包进一步改善暴露以利缝合操作。如心脏已经停止跳动，则迅速彻底敞开心包，先以粗线快速简单缝合心脏破口后立即行心脏挤压，心脏复跳、循环稍稳定后再加强缝合破口。减压后，停跳的心脏多可自动复跳，我们的体会是手术时心跳尚未完全停止的患者应尽量少用肾上腺素，因心跳过快会导致快速大量失血并给指压控制出血及缝合破口带来困难。有条件时应尽量使用带垫片缝线缝合心肌，如无专门缝线可使用细针粗线并以心包剪成小块自制成垫片，不用普通丝线直接缝合，以免造成撕脱致裂口扩大。右心耳破裂可直接结扎心耳根部，而右心室则需带垫片针线间断褥式缝合。缝合时注意避开冠状血管。左心室压力高，间断缝合常难以奏效或容易造成撕裂，最好以带垫片针线双层荷包缝合方能稳妥控制出血。本组有1例左心室破裂患者，以带垫片针线间断缝合及单荷包缝合，打结后均造成撕裂，破口变大，后改双荷包缝合成功。缝合心包后保留一窗口，同侧置胸腔闭式引流即可。缝合冠状动脉附近的破裂口，宜在动脉外侧深层潜行褥式缝合止血，避免损伤和缝扎冠状动脉。
3.3 术后处理 术后常规置中心静脉，术后早期应注意容量平衡，在血压稳定的情况下控制液体入量。适量输血，提高血球压积。术后三天内适量应用糖皮质激素，除非术前有较长时间的心脏停博，一般不需要使用正性肌力药物。心脏破裂伤多合并心肌挫伤，术后需给极化液和心肌营养药，并监测心肌酶。生命体征平稳后给予查全导联心电图、心脏彩超,以发现可能遗漏的心脏内损伤如心脏瓣膜损伤及间隔损伤。
【参考文献】
[1] Demetriads D.Cardiac wounds[J].Ann Thoracic Surs,1998,203(1)：315317.
[2 ] 倪科伟，许林海.心脏破裂伤的诊治探讨[J].中华急诊医学杂志,2004,13(4):234235.
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[4] Gunay C, Cingoz F, Kuralay E,et al. Surgical challenges for urgent approach in penetrating heart injuries[J].Heart Surg Forum 2007，10(6):473477.
[5] 殷桂林，王荣平，胡建才，等.心脏破裂伤的急救[J].中华胸心血管外科杂志，2007，23(2)：104106.
