扩张辅助肌内注射胎盘组织液治疗食管胃吻合口狭窄

　　作者：杨立伟,白世祥,张丙贵,李红艳,韩建京　　作者单位： 石家庄市，河北医科大学第四医院胸外科(杨立伟、白世祥、韩建京、柳惠);河北省老年病医院(张丙贵、李红艳)

　　【摘要】 目的 观察肌内注射胎盘组织液辅助食管扩张治疗食管胃吻合口狭窄的疗效。方法 食管胃吻合口狭窄(除外癌复发) 患者127例分为2组。A组：88例。吻合口直径0.5～0.8 cm，其中采用单纯肌内注射胎盘组织液40例，采用扩张治疗48例。B组：39例。吻合口直径<0.5 cm，其中采用肌内注射胎盘组织液联合扩张法18例，采用单纯扩张治疗21例。结果 A组：单纯肌内注射胎盘组织液与扩张法在有效率、并发症发生率、复发率上差异无统计学意义(P>0.05)，扩张次数明显低于后者(P<0.01);B组：扩张组和联合治疗组在有效率、并发症发生率、复发率上差异无统计学意义，在扩张次数上B扩张组明显多于联合组(t=2.047，P=0.0478)。结论 肌内注射胎盘组织液可以有效减少食管胃吻合口狭窄扩张治疗次数。

　　【关键词】 食管癌,贲门癌,吻合口狭窄;扩张术;胎盘组织液

　　【Abstract】 Objective To observe the therapeutic effect of dilation combined with intramuscular injection with human placenta tissue hydrolysate (HPTH) on anastomotic stenosis after esophagogastrostomy.Methods 127 patients with esophagogastronic anastomotic stenosis into two groups: 88 patients in group A (diameter of anastomoses 0.5～0.8 cm), in whom 40 patients were treated with HPTH, the other 48 patients were treated with dilation; 39 patients in group B(diameter of the anastomoses <0.5 cm), 18 patients were treated with HPTH and dilation, the other 21 patients were treated with dilation only.Results In group A, there were no significant differences in efficacy, complication incidence, recurrent rate between two methods， but there are great differents on dilation time (P<0.01). In group B, there were no significant differences in efficacy, complication incidence, recurrent rate between two methods, but the dilation times in simple dilation group were significantly more than those of HPTH and dilation group (t=2.047，P=0.0478).Conclusion Intramuscular injection with HPTH can reduce the dilation times in the treatment of anastomotic stenosis after esophagogastrostomy.

　　【Key words】 esophagus carcinoma; gastric cardiac carcinoma; anastomotic stenosis; dilation; human placenta tissue hydrolysate

　　食管癌贲门癌术后食管胃吻合口狭窄是常见的并发症之一[1]。我们自2000年起应用食管扩张辅助肌内注射胎盘组织液治疗食管胃吻合口狭窄，效果较好，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择2000年1月至2004年1月河北医科大学第四医院胸外科门诊接诊食管癌贲门癌术后食管胃吻合口狭窄(除外癌复发)患者127例，其中男81例，女46例;年龄35～72岁，平均年龄60.5岁。食管癌75例，贲门癌52例，弓下吻合60例，弓上吻合63例，颈部吻合4例。均为手工吻合。吻合口狭窄距手术时间1～16个月，平均8.25个月。

　　1.2 入组标准 根据文献[2]分级标准分为：轻度狭窄，吻合口直径0.5 ～0.8 cm，能进半流食。中度狭窄，吻合口直径0.3～0.5 cm，能进流食。重度狭窄，吻合口直径<0.3 cm，进流食亦感困难或滴水不入。按狭窄程度将患者分为：A组轻度狭窄患者88例，B组中重度狭窄患者39例。

　　1.3 治疗方法

　　1.3.1 A组按治疗方法分2组：肌内注射胎盘组织液组(用药组)40例，肌内注射人胎盘组织液，2 ml•次-1•d-1，连续30 d，症状无改善者即为无效。单纯扩张组(A扩张组)48例，采用沙氏扩张器。术前4 h禁食水，表面麻醉后，先行纤维食管镜检查，确定狭窄部位及吻合口直径，置入导丝越吻合口20 cm左右。先选小口径扩张器前端涂润滑剂，沿导丝缓缓置入扩张器，保留10～15 min取出。换用较大口径扩张器继续扩张，至口径达到1.5 cm时停止扩张，记为1次。效果不明显者1周后再行扩张。连续扩张4周，症状无明显改善者即为无效。

　　1.3.2 B组按治疗方法分2组：单纯扩张组(B扩张组)21例，采用沙氏扩张器扩张，方法同A扩张组。扩张联合肌内注射胎盘组织液组(联合组)18例，扩张同时肌内注射胎盘组织液。

　　1.4 疗效判定标准 根据扩张后吻合口直径与自觉症状分为：显效，腔直径≥1.5 cm，可进普食;有效，扩张后直径达到0.8 cm以上，可进软食或半流食;无效，扩张失败[2]。并将显效和有效病例合并记为有效病例。同时计数扩张次数、并发症例数、复发例数。并发症包括：疼痛、出血。随访18个月，以吻合口直径<0.8 cm，仅进流食或不能进食者计为复发。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件包进行统计学处理。计量资料采用±s表示，采用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 A组 全组共84例有效;无效4例，均为用药组，经继续采用扩张法治愈;并发症4例，其中胸骨后疼痛3例，吻合口出血1例，均为A扩张组病例，对症治疗后痊愈。随访18个月，共复发7例，其中用药组2例，A扩张组5例。用药组和A扩张组在有效率、并发症发生率、复发率上差异无统计学意义(P>0.05)。A扩张组次数明显高于用药组(P<0.01)，见表1。 表1 A组不同方法的治疗结果注：与用药组比较，P<0.01

　　2.2 B组 全组有效36例;无效3例，均为B扩张组病例，经置入支架后症状缓解;共发生并发症6例，其中联合组3例，包括胸骨后疼痛2例，吻合口出血1例;B扩张组3例，其中胸骨后疼痛1例，吻合口出血2例，均对症治疗后痊愈。随访18个月，共复发7例，其中联合组3例，扩张组4例。扩张次数，联合组共26次，扩张组46次。2组在有效率、并发症发生率、复发率上差异无统计学意义(P>0.05)，在扩张次数上B扩张组明显多于联合组(t=2.047，P=0.0478)。见表2。 表2 B组不同方法的治疗结果注：与联合组比较，P<0.05

　　3 讨论

　　食管贲门癌术后食管胃吻合口狭窄是一种较为常见的并发症，发生率为0.3%～9.5%[3]。吻合口狭窄严重影响患者的营养摄取，致体重下降，抵抗力降低，易感染其他疾病。因此，吻合口狭窄的治疗对于改善患者远期生存质量尤为重要。

　　通常形成吻合口狭窄的原因有两大类：(1)由于缝合过紧过密、吻合口胃侧开口较小等，使吻合口本身直径小[4]。通过改良缝合技术，使吻合口胃侧开口大于食管侧等措施，可基本消除此类吻合口狭窄。(2)组织愈合过程中细胞增生，吻合口局部水肿，加之缝线刺激等原因局部瘢痕增生形成狭窄。

　　由于成纤维细胞的大量增殖与凋亡抑制、细胞外基质中胶原合成与降解失衡，部分细胞因子的大量产生构成了病理性瘢痕的生物学基础，因此最理想的治疗药物应在创面愈合过程中适当减少成纤维细胞的分化、转归，从而减少瘢痕形成，阻断瘢痕发生的生物学基础[5]。胎盘组织液是人胎盘提取物，50年代作为组织疗法曾经用来治疗肠粘连等。有报道用胎盘组织液治疗瘢痕组织，取得了很好的效果[6]。因此我们试用胎盘组织液用于治疗吻合口狭窄。吻合口狭窄最常用的治疗方法是扩张法，此外还有微波治疗法，冷冻法，支架置入法，切除再吻合等[3，7-9]。扩张法疗效确实，文献报道有效率可达93.3%[7]。还有内镜下扩张联合应异烟肼治疗食管胃吻合口狭窄，取得很好疗效的报道[10]。

　　本组资料显示，在轻度狭窄组，肌内注射胎盘组织液与单纯扩张法比较，其疗效均无明显差异。但肌内注射组并发症例数、复发例数均少于扩张组，虽无统计学意义，仍提示其安全性略优于扩张组。在中重度狭窄组，B扩张组和联合组在有效率、并发症发生率、复发率上差异无统计学意义，但扩张次数联合组明显少于B扩张组(t=2.047，P=0.0478)。我们认为，在治疗中重度狭窄患者，仍应以扩张为主，联合应用胎盘组织液可明显减少扩张次数，缩短疗程。这提示应用胎盘组织液减少了吻合口张力，软化吻合口瘢痕，使吻合口瘢痕更容易被扩张开。故在治疗中重度狭窄患者，应采用以扩张为主的联合治疗联合。扩张的原理是利用机械力使吻合口局部瘢痕撕裂。但瘢痕在受到损伤后，其愈合仍会产生新的瘢痕组织;同时瘢痕愈合后瘢痕塑形本身是一个较长的过程，可长达数月至数年之久，在此过程中，受胃酸刺激等原因瘢痕过度增生导致吻合口狭窄复发。胎盘组织液在治疗瘢痕组织时，使瘢痕软化，瘢痕组织减少，组织恢复弹性，从而使吻合口自然扩张或容易被机械力扩开，同时避免复发。

　　【参考文献】

　　1 孔繁义，宋翔，韩丽菪，等.食管胃吻合的新方法.河北医药，2007，29：1237.

　　2 邵中夫.食管重建术后并发症的防治.见：邵令方，王其彰主编.新编食管外科学.第1版.石家庄:河北科学技术出版社,2000.693.

　　3 田成林,许海宏,韩孝存,等.食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄的扩张治疗.中国内镜杂志,2000,6:6567.

　　4 宋连柱，王自兴，王登正，等.食管胃不同平面吻合加盖大网膜或下肺韧带治疗贲门癌112例临床分析.河北医药，2005，27：666.

　　5 林惠卿,林巧英.瘢痕组织的治疗药物.中国医院药学杂志,2000,20:240.

　　6 陈长安,张曼凌.自配瘢痕软化液的临床应用.中国美容医学,2001,10:490.

　　7 侯鹏飞,马洪德,江华,等.胃镜下食管贲门癌术后吻合口狭窄治疗74例临床分析.西南军医,2004,6:3435.

　　8 林永德,蔡吉祥,崔恒江,等.食管癌术后吻合口狭窄再手术6例.南通医学院学报,2004,24:9495.

　　9 曹齐生,杜成荣,茅爱武,等.食管胃吻合口狭窄的内支架治疗分析.河南肿瘤学杂志,2004,14:221222.

　　10 许孝新,王善政,杨国涛,等.内镜下扩张联合异烟肼治疗食管胃吻合口狭窄.中国内镜杂志,2005,11:141143.