双侧同期胸腔镜手术治疗双肺大疱12例的体会
发表时间：2011-11-23 浏览次数：696次
作者：李洪林,张静 作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸外科，233000
【摘要】目的 探讨双侧同期胸腔镜手术治疗双肺大疱的可行性。方法 采用胸腔镜辅助小切口同期一次性手术切除双肺大疱。结果 本组12例患者无严重并发症，平均手术时间120 min。先行手术侧胸腔闭式引流时间2～3 d，对侧胸腔闭式引流3～4 d，1例术后呼吸功能难以维持，呼吸支持治疗1 d，拔气管插管，痊愈。平均住院10 d。结论 对于心肺功能能耐受双侧胸腔镜手术的双肺大疱患者双侧同期手术是一种可以选择的较好的手术方式。
【关键词】 肺大疱,双侧同期; 胸腔镜手术
【Abstract】 Objective To evaluates the feasibility of the twosided simultaneous thoracoscope surgery in treatig the double bunamiodyl.Methods Thoracscope was used to assist the small incision to treat the double bunamiodyl at the same time.Results No serious complications occurred.The average surgery time was 120 minutes.The chest cavity drainage of the advanced surgery was 2～3 days,and the opposite side chest cavity drainage was 3～4 days.After the surgery one case had respiratory function difficulty,but recovered after the treatment of breath support for one day.The average hospitalization was 10 days.Conclusion If the cardiopulmonary function can tolerate the twosided thoracoscope surgery in treating the double bunamiodyl,the simultaneous surgery is the good one which may be chosen.
【Key words】 Double bunamiodyl; Corresponding period; Thoracoscope surgery
电视胸腔镜手术日益成熟，其适应证已基本涵盖了普胸外科的疾病。肺大疱是其首选适应证。我院2004年12月～2007年12月行双侧同期胸腔镜手术治疗双肺大疱12例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组行同期胸腔镜双肺大疱切除手术12例，男10例，女2例。年龄16～45岁，先发右侧肺大疱破裂—自发性气胸8例，左侧肺大疱破裂—自发性气胸4例。
1.2 手术方法 本组均采用连续硬膜外麻醉加双腔气管插管全麻，术中健侧单肺通气或者间断双肺通气。术侧抬高30度，手术床侧摇10度，术者站在患侧，根据胸片和CT选择腋中线第7或第8肋间做长约1.5 cm切口，置入胸腔镜探查胸腔，根据镜下探查情况选择接近肺部病变部位的肋间做第二个小切口，位于第3～4肋间或第4～5肋间锁骨中线至腋前线，长约5～7 cm，镜下和直视下切除肺大疱，基底部水平交叉褥式缝合，外涂以生物蛋白胶，肺加压通气20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.133 kPa)，用5翼拉钩探查肺膨胀良好，无漏气，保留术前所置胸腔闭式引流管，于置入胸腔镜切口处引出另一胸腔闭式引流管，关闭小切口，结束一侧手术。对侧手术同前，仅留置下胸腔闭式引流管。术后拔除气管插管，保留硬膜外置管。
2 结果
平均手术时间120 min。先行手术侧1 d拔除上胸腔闭式引流管，2～3 d拔除下胸腔闭式引流管。对侧3～4 d拔除下胸腔闭式引流管，1例术后呼吸功能难以维持，换单腔气管插管，呼吸支持治疗1 d，拔管，痊愈。平均住院10 d，无严重并发症。
3 体会
肺大疱是电视胸腔镜的最佳适应证，已得到公认。肺大疱的患者大多是因为单侧肺大疱破裂导致自发性气胸反复发作，而且经胸部CT检查确诊者方进行手术。往往在术前检查时发现健侧存在肺大疱，是否在肺大疱不影响肺功能且未破裂引起自发性气胸的情况下进行手术存在争议，我们认为已确定患侧必须行胸腔镜肺大疱手术时，健侧存在明显的或多发的肺大疱，只要患者心肺功能能耐受双侧胸腔镜手术均应双侧同期手术。这样不仅通过一次麻痹，一次手术解决患者的疾患，减少了经济支出，节省了医疗资源，而且去除了患者潜在的疾病隐患。
肺大疱的发生有2种：一为先天性，多为年轻人。另一种为后天性，为老年慢性阻塞性肺部疾病导致的肺大疱。双侧同期手术选择的多为前一种，大多数年轻人的自发性气胸是先天性肺大疱破裂导致的，心肺功能一般正常，即使轻度肺功能受损，也多是肺部受压或者惧怕疼痛所致，手术后可以改善。对于中度肺功能障碍者，在进行双侧同期手术时，采取一侧手术后，观察5 min，确定肺功能是否耐受另一侧手术，如果能耐受则进行另一侧手术，如果不能，则仅行单侧手术。对于老年慢性阻塞性肺部疾病导致的肺大疱，多合并心肺功能障碍，难以耐受双侧同期手术，应该分期手术。
双侧同期手术可以采取平卧位，或侧卧位。我们采取术侧抬高30度，手术床侧摇10度体位，有利于手术操作，而且在进行对侧手术时不影响术侧胸腔引流。先行哪一侧手术各家意见不一，曲家骐等[1]认为首先选择病变严重的一侧。何建行等[2]认为应该按照先轻后重的原则。本组都是肺大疱破裂自发性气胸，胸腔闭式引流术后，故首先行气胸发作侧，而后对侧。术中单肺通气时，采用高频率、低潮气量的通气方法，以避免肺部压力过高，对侧肺大疱破裂，引起张力性气胸，对侧手术时，可适当加大通气量，以促进先行一侧的肺复张。
胸壁小切口和三根胸腔闭式引流管，导致术后疼痛，以至于限制咳嗽、排痰，肺膨胀不利，胸腔残气和残液难以排出，保留的硬膜外置管用以术后持续镇痛，能明显减轻疼痛，其最大的好处在于没有明显镇静的情况下提供显著的镇痛效果，避免了静脉镇痛法抑制咳嗽、呼吸的副作用[3]，更加有利于咳嗽、排痰。先行手术一侧由于在行对侧手术时单肺通气，肺充分复张，胸腔残气很少，故手术后第1天可拔除上胸腔闭式引流管，2～3 d拔除下胸腔闭式引流管。对侧下胸腔闭式引流管可加8～12 cmH2O负压吸引，促进排气，排液，有助于肺复张。
【参考文献】
[1] 曲家骐，侯维平，史江宁，等.电视胸腔镜手术治疗自发性气胸[J].中华胸心血管外科杂志，1998，14(4)：193195.
[2] 何建行，杨远有，陈满荫，等.双侧胸腔同期一次胸腔镜手术33例[J].中华胸心血管外科杂志，1997，13(4)：196197.
[3] 石应康.胸部创伤临床研究进展[J].创伤杂志，2007，23(10)：793795.
