同期手术治疗动脉导管未闭合并心内畸形8例分析

　　作者：滕志华,詹晓洪,孙道华　　作者单位：义乌市中心医院心胸外科，浙江金华 322000

　　【摘要】目的总结动脉导管未闭合并其他心脏畸形的外科治疗经验，以提高手术效果。方法 8例PDA合并心内畸形的病人，5例行经胸骨正中切口体外循环插管前动脉导管结扎术，3例行经胸骨正中切口体外循环转流后经肺动脉切口动脉导管缝闭术。结果 本组无早期死亡病例，术后均恢复顺利，治愈出院，随访4个月至5年，无晚期死亡和导管再通。结论 同期手术矫治动脉导管未闭合并心内畸形，可以减少手术风险和两次手术创伤的痛苦。

　　【关键词】 动脉导管未闭,心内畸形,动脉导管结扎术

　　动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus, PDA)为肺动脉和主动脉间的异常交通，若同时合并心内畸形则给临床诊断和治疗增加难度。我院自2002年1月至2007年8月间共收治PDA合并心内畸形8例，均一期手术治疗，效果满意，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组8例，男5例，女3例，年龄4～45岁。合并心内畸形：房间隔缺损3例，室间隔缺损5例。其中3例合并中重度肺动脉高压。本组8例术前除1例漏诊PDA外均经体检、心脏超声、右心导管或造影等检查确诊。

　　1.2 手术方法：全组均在体外循环下行PDA闭合及合并畸形矫治术。PDA均在心内畸形矫治术前作结扎或经肺动脉切开缝合，经胸骨正中切口体外循环插管前动脉导管结扎术5例，先切开心包，游离主动脉上达头臂干，将升主动脉套带后向右上方牵开，显露肺动脉主干，用无创钳夹住肺动脉主干前壁向下牵引，充分游离动脉导管。用药物将动脉收缩压降至10.67kPa左右。用10号丝线分两道结扎动脉导管，然后按常规建立体外循环，矫治心内畸形术。经胸骨正中切口体外循环转流后经肺动脉切口动脉导管缝闭术3例。切开缝合的方法为并行循环开始后，浅低温心脏跳动下迅速纵行切开主肺动脉前壁，手指压迫PDA内口，用Foley尿管插入PDA达主动脉侧，囊内注入生理盐水，牵拉导尿管封堵PDA内血流，采用带垫片的缝合线从导管肺动脉侧开口下缘缝入，经导管由肺动脉外壁缝出，加小垫片并结扎，缝闭PDA肺动脉侧开口。检查有无残余分流。如有心内畸形需处理，则根据需要选择心脏切口再行处理。

　　2 结果

　　本组无早期死亡病例，术后均恢复顺利，治愈出院，随访4个月至5年，无晚期死亡和导管再通。

　　3 讨论

　　动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一[1]，自1938年Gross结扎PDA成功以来[2],单纯PDA结扎手术已取得了令人满意的效果,并逐渐过渡到通过导管栓塞等非开胸手术[3],但PDA合并心内畸形则易于误诊,给手术造成一定的难度，处理不当易发生严重并发症，甚至导致患者死亡。诸如(1)合并重度肺动脉高压、肺动脉明显扩张，30岁以上患者的动脉导管可能有粥样变或钙化斑(而其肺动脉端几乎不发生钙化)，合并感染性心内膜炎，动脉导管结扎术后再通或切断缝合术未成功及瘤样扩张的动脉导管[4];(2)合并心内畸形的动脉导管。蒋振斌等报道PDA合并心内畸形的手术死亡率达17%。术前确诊合并有PDA与否对减少术后并发症有重要意义，由于心内畸形PDA合并，有些心内和心外均有左向右分流的患者，出现肺动脉高压较早，临床上PDA的体征可不典型，诊断主要依靠超声心动图，术前应结合超声心动图、胸片、心电图及临床表现综合分析。

　　术中探查是确诊并存PDA的重要步骤。建立体外循环前常规作心外探查，用手指短暂压迫肺动脉主干，若在肺动脉干远端可扣及细震颤，可明确PDA诊断，必要时还可选用经食管超声心动图检查以确诊，进而采取相应的措施先处理PDA(分离结扎或经肺动脉切开缝闭)。若在转流后行心内直视手术时出现心脏膨胀，或经右心切口发现有大量的血液从肺动脉涌出，应立即切开肺动脉，以明确有无PDA存在。

　　对于合并心内畸形的动脉导管，以往考虑分期手术，先行结扎PDA，特别是粗大复杂的PDA，待患者恢复3个月后，再视病情择期行心内畸形矫治手术，其优点是缩短了矫治心内畸形的体外循环时间，减少灌注肺的发生，但病人要承受两次手术创伤的痛苦和经济负担，对粗大复杂的PDA还有可能发生破裂大出血的严重并发症。现多主张同期手术矫治，以免增加手术风险和痛苦。至于同期手术的径路，有作者报道采用左后外侧切口开胸结扎动脉导管后，延长切口并横断胸骨，再在体外循环下处理心内畸形。这种切口创伤大，手术时间长，显露差，为其缺点已不常采用。也有人采用正中切口并行循环行动脉导管结扎术。我们对5例合并心内畸形采用正中切口体外循环前动脉导管结扎术，达到一期治疗的效果。此方法较之正中切口体外循环下经肺动脉切口缝闭术具有缩短动脉阻断时间、避免气栓和灌注肺的发生等优点。主动脉插管前分离动脉导管不受插管妨碍，未降压时分离饱满的动脉导管也比降压或转机后方便，且可防止在并行循环下游离动脉导管引起的心脏停跳。但对于动脉导管术后再通、动脉导管钙化、合并心内膜炎或重度肺动脉高压、肺动脉极度扩张的患者，由于正中切口心包内游离动脉导管有出血危险或较困难，采用左胸后外侧切口结扎动脉导管也有困难且不安全。此时宜采用正中切口体外循环下经肺动脉切口动脉导管缝闭术。若在体外循环下切开心脏后发现动脉导管未闭，也宜采用本法。本法具有以下优点:低流量灌注可避免发生空气栓塞，不会发生动脉导管破裂大出血，缝合确切可靠，肺动脉有赘生物可一并处理，可以避开游离导管的操作步骤。早期采用阻断上下腔静脉和主动脉，深低温低流量灌注心脏停跳下切开肺动脉缝闭PDA。该方法效果尚满意，但在阻断主动脉至堵闭PDA肺动脉开口之间，易发生灌注肺，而流量低影响组织灌注，还有发生气栓的报道，操作也繁琐。本组采用Foley氏尿管堵塞PDA内口后，术野清晰，不影响操作，不需降温，手术简单。采用直视带垫片针缝闭，闭合PDA确切。不阻断主动脉，避免心肌缺血再灌注损伤，也保证组织有效灌注，且不易发生气栓。由于心脏跳动，左心有排血功能，术中左房压低，肺毛细血管流体静力压低，对气道和血管阻力影响小，不易发生灌注肺。与深低温低流量方法相比并发症发生较少。浅低温心脏跳动手术还避免了深低温对机体的影响，恢复较快，是一种安全有效的方法，值得推广。上述两种方法都只采用了一个切口，减少了手术创伤。从解剖上看，由于术中在动脉导管的肺动脉端处理导管，而喉返神经在动脉导管的主动脉端绕过，因此受损伤的机会较少。本组病例合理应用了此两种方法，均取得满意的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.手术学全集.心血管外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005，235-242.

　　[2]Cooly DA. Early Development of congenital heart surgery : open heart procedures[J]. Ann Thorac Surg，1997，64:1544.

　　[3]朱鲜阳，王琦光，韩秀敏.经导管法治疗动脉导管未闭941例临床分析[J].中国介入心脏病学杂志，2007，15(06)：306-309.

　　[4]李云涛，石应康，田子朴，等.动脉导管未闭合并其他心脏畸形的临床分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2003，10(1)：66-68.