胸段食管鳞癌淋巴结转移影响因素的探讨

　　作者：依马木买买提江·阿布拉,阿迪力·萨来　　作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科， 新疆乌鲁木齐830011

　　【摘要】目的分析胸段食管鳞癌淋巴结转移与临床病理特征的相关性，了解胸段食管鳞癌淋巴结转移的特点。方法2006年1月～2007年7月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科收治的 215例胸段食管鳞癌患者的手术及临床病理资料，应用Logistic回归方法回顾性分析胸段食管鳞癌淋巴结转移规律及影响因素。结果全组淋巴结总转移率为53.5%(115/215)，通过单因素Logistic回归分析：肿瘤部位，肿瘤浸润深度，分化程度与淋巴结转移有关(P<0.05)。性别、族别、体重变化、肿瘤长度、大体病理类型、淋巴管浸润等因素与淋巴结转移无相关性(P>0.05)。通过逐步Logistic回归分析进一步了解上述三个因素与淋巴结转移相关性。结论本研究结果显示：(1)影响淋巴结转移的临床病理因素为肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤位置;(2)胸段食管鳞癌可向颈部、胸部、腹部淋巴引流区域转移，最常见淋巴结转移区域是纵隔，其次为腹部及颈部。

　　【关键词】 胸段食管癌,淋巴结转移,影响因素

　　Abstract: ObjectiveTo study the characteristics of lymph node?metastasis in thoracic segment esophageal carcinomas and their relevance to clinicalpathological factors. MethodsWe retrospectively studied surgically treated 215 thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma (TSESCC) patients from January 2006 to July 2007 in the Department of Thoracic Surgery, Tumor Hospital of Xinjiang Medical University. Surgical, as well as pathological data were gathered and retrospectively studied using the SPSS for Windows 13.0 statistics software. The characteristics of lymph node metastasis and their relevance factors were determined. Results The overall rate of LNM is 54.49%. There is clear relationship between the location of the cancer and the location of affected lymph nodes. Through bimodal Logistic retrospective analysis, the depth of infiltration, degree of differentiation, location were the factors that affect LNM. Whether there were sex, ethnicity, history, body weight (losing), length of the tumor and macroscopic pathological type, lymph vessel infiltration has no significant affect on the LNM. Relationships among LNM, depth of infiltration and differentiation of cancer were disscussed using Logistics Retrospective Analysis, making the relationship among the independent influence factors and LNM even clearer. ConclusionThis study indicates: (1) Factors that influence the LNM are tumor location, tumor infiltration depth and degree of differentiation. (2) Thoracic segment esophageal squamous cell carcinoma (TSESCC) affects lymph nodes in cervical, thoracic and abdominal cavities, but the most common site of LNM is the mediastinum, followed by the abdomen and the neck.

　　Key words: thoracic segment esophageal carcinoma (TSES); lymph node metastasis; influence factor

　　食管癌(Esophageal carcinoma)淋巴结转移是治疗失败的主要因素之一。食管癌各期手术治疗患者的5年生存率在30%左右(23.1%～33.79%)[1-3]，而有淋巴结转移患者5年生存率明显低于无转移者[4]。探讨胸段食管癌的淋巴结转移规律，对于食管癌的临床治疗、准确分期及预后具有重要意义。本文通过对2006年1月～2007年7月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科收治的215例胸段食管鳞癌切除术患者的临床资料进行回顾性分析，探讨胸段食管癌淋巴结转移规律及其影响因素，为临床治疗胸段食管癌提供参考。

　　1材料与方法

　　1.1临床资料本文选取新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科2006年 1月～2007年7月施行手术治疗且临床资料完整的胸段食管鳞癌患者215例，年龄36～80岁，平均年龄(61.03 ±4.82)岁。按2002年国际抗癌联盟(UICC)食管癌分期、分段标准，见表1。

　　表1临床资料病理特征例数转移例数转移率(%)性别男1608855.0女552749.1族别汉族1357253.3维吾尔族612947.5哈萨克族121083.3其他民族7457.1体重变化无变化1367152.2减轻≤5 kg552850.1减轻>5 kg241666.7肿瘤部位胸上段20945.0胸中段1205243.3胸下段684972.1多发性7571.4肿瘤长度(cm)≤320735.03～5784355.15～8794456.4>8382155.3大体病理蕈伞型311341.9髓质型442556.8溃疡型1226855.7缩窄型10770.0早期8225.0肿瘤分化程度高分化802227.5中分化1117668.5低分化241770.8浸润深度粘膜或粘膜下层PT9222.2肌层PT2431637.2纤维外膜PT31478557.8邻近器官PT4161275.0淋巴管浸润无19510151.8有201470.01.2病例入选标准(1)原发性胸段食管鳞癌，术前通过体检、B超、CT等检查未发现双侧锁淋巴结转移及远隔脏器转移;(2)不合并其他的恶性肿瘤;(3)术前均未接受放疗、化疗及任何针对癌的治疗[5];(4)pN0(病理检查无淋巴结转移):所有手术切除淋巴结经病理学检查证实无淋巴结转移，且摘除淋巴结数>15枚。

　　1.3手术及病理胸腹左颈三切口205例，胸腹联合切口10例。各组淋巴结由手术医生在手术时分组送病理检查，颈部淋巴结包括颈深、锁骨上，气管食管沟(喉返神经旁)、颈内静脉旁;胸部(纵区)淋巴结包括上、中、下食管旁、气管旁、主肺动脉窗、隆突下、支气管旁、下肺静脉旁、上纵隔淋巴结;腹部淋巴结包括贲门周、胃大小弯、胃左动脉旁、腹腔动脉旁，肝总动脉旁，肝十二指肠韧带淋巴结。所有病例切除淋巴结予分组标记，与切除食管一并送检。淋巴结制片中遵循薄切片及多切面原则。

　　1.4统计学处理所获数据均采用SPSS13.0软件包处理，采用Logistic回归探讨胸段淋巴结转移与影响因素的关系，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.1淋巴结转移情况全组215例中，淋巴结转移者115例，总淋巴结转移率为53.5%，215例患者共清除淋巴结4702枚，平均每例21.87枚，淋巴结转移度为11.16%(525/4702)。跳跃性转移9例(7.8%)。胸段食管癌的颈部、胸部、腹部淋巴结转移率分别为10.7%(23/215)、39.1%(84/215)和33.9%(73/215)。

　　2.2淋巴结转移与各单因素相关回归分析建立胸段食管癌淋巴结转移与性别、族别、体重变化、肿瘤长度、肿瘤部位、病理类型、分化程度、浸润深度之间相关性模式，进行单因素Logistic分析，肿瘤部位、分化程度及肿瘤浸润深度(pT)与淋巴结转移相关(P<0.01)。其它因素与是否有淋巴结转移无关,见表2。

　　2.3逐步Logistic回归分析对单因素分析结果显示有统计学意义的肿瘤位置、分化程度、浸润深度3个因素(自变量)作为淋巴结相关转移因子，与是否有淋巴结转移(应变量)进行逐步Logistic分析显示肿瘤位置、浸润深度与分化程度是淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05),见表3。

　　3讨论

　　食管黏膜层和黏膜下层淋巴管网密切交通联结，形成一个复杂的互联网络，黏膜下纵向淋巴管的数目是横向的六倍，由于食管和纵膈之间有纵横密布的淋巴网相互交通，且食管癌具有多点起源和向颈、胸、腹呈跳跃转移的特性，因此食管癌淋巴结转移规律一直是临床研究重点。Mastusbara等[6] 认为，食管癌一旦侵透基底膜就成为了系统性全身性疾病。表2单因素Logistic回归模型结果影响因素回归系数标准误Waldχ2值P值OR95.0%可信区间下限上限常数项-8.1381.65224.281性别-0.3270.3790.7480.3870.7210.3431.514族别0.0660.1870.1260.7221.0690.7411.54体重变化0.3120.2481.5890.2071.3670.8412.222肿瘤位置0.7570.2479.3980.0022.1311.3143.457肿瘤长度-0.0840.1930.1890.6630.9190.6301.342大体病理0.1620.1790.8200.3651.1760.8281.670分化程度1.4310.27626.9070.0004.1852.4377.188肿瘤浸润深度0.8000.2768.3990.0042.2261.2963.825淋巴管浸润1.1490.6073.5780.0593.1540.95910.369表3逐步Logistic回归模型结果影响因素回归系数标准误

　　淋巴结转移是治疗失败的主要因素之一，淋巴结转移在术前难以得到准确的判断，了解食管癌淋巴结转移规律对把握手术清扫范围,放疗照射野设计、化疗适应证的选择具有指导作用。本组215例患者肿瘤侵犯食管壁的不同深度与淋巴结转移率的关系，随着浸润深度的增加，转移频度明显加大，各不同浸润深度病例与淋巴结转移的相关性具有明显差异(P<0.01)。本研究中淋巴结转移率为54.49%，与文献报道相一致[7-9]。逐步Logistic回归模型的OR值结果显示，肿瘤侵犯愈深，区域淋巴结转移数愈多，即与侵及粘膜及粘膜下层相比,肿瘤侵及肌层者、侵及外膜者、侵及邻近器官者淋巴结转移率分别增加2.1倍、4.9倍和9.1倍。肿瘤分化程度与淋巴结转移与预后密切相关。本研究显示肿瘤分化程度与淋巴结转移率密切相关，随着分化度的降低，淋巴结转移率明显升高。经单因素Logistic回归分析显示，不同肿瘤分化程度差异具有统计学意义(P<0.01)，呈明显的依次递增。Gl到G3病例淋巴结转移率明显升高与国内外的文献报道也基本一致[10]。本研究对不同部位胸段(胸上、中、下段)食管癌淋巴结转移率进行对比研究，其中胸上段、中段、下段食管癌淋巴结转移分别占45%、43.3%、72.1%，胸段多发性食管癌淋巴结转移占71.4%。经单因素Logistic回归分析后，不同肿瘤位置差异具有统计学意义。根据逐步Logistic回归模型的OR值结果,可知淋巴结转移与下段和多发性有相关性。淋巴结转移方向与多数文献结果[11]基本一致，但是胸段食管癌淋巴结转移与部位不同文献结果有很大差异，我们认为与选择手术方式有直接的关系。Logistic分析结果显示淋巴管浸润与淋巴结转移无相关，关于食管癌淋巴管浸润，微血管形成与淋巴结转移关系文献报道较少，黄金球等[12]认为：淋巴结转移与肿瘤浸润深度、分化程度及淋巴管浸润有关，本研究中淋巴管浸润者转移率差异无统计学意义，可能与淋巴管浸润者病例数少(20例)，考虑为结果阴性的一个原因。多数研究结果显示，肿瘤长度与淋巴结转移度相关性意义不大，与本研究结果一致，本研究所得数据显示肿瘤长度与淋巴结转移无相关性，我们认为可能随肿瘤长度的增加，一方面影响浸润深度，故差别不如肿瘤浸润深度及分化程度明显,有待更大样本的研究。

　　本研究显示：影响淋巴结转移的因素为肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤位置,并且性别、族别、体重变化、肿瘤长度、大体病理类型及淋巴管浸润等因素与淋巴结转移无明显相关性。胸段食管鳞癌均可向颈部、胸部、腹部淋巴引流区域转移。淋巴结转移可能最常见淋巴结转移区域是纵隔，其次为腹部及颈部。因此在临床治疗的术前分期、手术入路和方式的选择以及淋巴结清扫程度的决策中应予重视,对相应病例采取扩大并细致的淋巴结清扫,提高淋巴结切除数,方能清扫更多转移淋巴结,从而使患者预后得到改善。

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