老年胃癌全胃切除术后早期营养支持的临床研究

　　作者：高春,李忠鹏,刘震　　作者单位：徐州市第一人民医院普外科，江苏 徐州 221002

　　【摘要】目的研究老年胃癌全胃切除术后早期肠内营养(EN)和肠外营养(PN)支持的效果。方法选择65岁以上接受胃癌手术的患者38例，术后随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。检测营养支持前后营养指标、氮平衡，观察肠功能恢复情况、住院时间、营养支持费用、各种不良反应及术后并发症。结果术后2组患者之间的营养指标差异均无统计学意义(P>0.05)，但2组组内营养指标如前白蛋白、血清白蛋白、转铁蛋白在营养支持后均显著升高 (P<0.05);2组术后第8天营养支持后患者均由负氮平衡转为正氮平衡(P<0.05); EN组肛门排气、排便时间及住院时间均较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。2组观察期间均无严重并发症。结论老年胃癌全胃切除术后给予EN比PN更有助于肠道功能的恢复，减少住院天数，较为经济。

　　【关键词】 胃肿瘤,老年人;全胃切除术,肠内营养;肠外营养

　　Abstract： ObjectiveTo investigate the effect of early enteral nutritional (EN) and parenteral nutritional (PN) support following total gastrectomy in aged patients with gastric cancer. Methods38 gastric cancer patients (aged≥65) undergoing total gastrectomy were selected and randomized into enteral nutrition (EN) group (n=18) and parenteral nutrition (PN) group (n=20). Determinations of nutritive index and nitrogen balance were performed before and after nutritional support, as well as observation of the intestinal function recovery state, duration of hospitalization, nutritional support costs, various adverse reactions and the post-operative complications.Results The differences in the nutrition indicators between the two groups had no statistical significance (P > 0.05), while the nutritional indicators such as pre-albumin, albumin and transferrin at the end of nutrition support significantly increased in both groups (P<0.05). All patients in both groups changed from negative nitrogen balance into positive nitrogen balance at the end of 8-day nutritional support (P<0.05). The duration from the operation to the outset of flatus and defecation as well as duration of hospitalization were significantly shortened in EN group in comparison to PN group (P<0.05), and nutrition support costs in EN group were reduced as compared to PN group (P<0.05). No serious complications occurred in either of the groups. Conclusion Early EN regimen following gastrectomy in the aged patients with gastric cancer is more feasible than PN in the recovery of enteral functions, with reduced duration of hospitalization and expenditure.

　　Key words: stomach neoplasms; aged; total gastrectomy; enteral nutrition; parenteral nutrition

　　老年胃癌患者常伴有不同程度的营养不良，胃癌全胃切除术后营养摄入障碍及手术创伤造成的代谢应激等因素常使患者术后营养状况迅速恶化，对患者预后有明显影响。术后早期营养支持对减少术后并发症、增强机体免疫功能、促进伤口愈合具有重要作用。本研究对比观察了38例老年胃癌全胃切除术后早期应用肠外营养(PN)与肠内营养(EN)的临床效果，以评价这类患者更合理的术后早期营养支持方案。

　　1资料和方法

　　1.1临床资料和分组2006年1月—2010年6月在我院行全胃切除术的65岁以上老年胃癌患者38例，男27例，女11例，平均年龄69.7岁。随机分为PN组(n=20)和EN组(n=18)。2组患者在年龄分布、临床病理分期和手术方式上基本相同，无胰岛素依赖性糖尿病，无严重肝肾功能障碍和肠炎等疾病。

　　1.2方法

　　1.2.1营养支持方法PN组:术后第1天开始，按热量125.5 kJ/( kg·d)及氮0.2 g/(kg·d)供给，氮源为复方氨基酸注射液，非蛋白质热量的30%～40%由20%脂肪乳剂供给，其余60%～70%由葡萄糖液供给。各营养制剂均配成全合一营养液，经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管输注，输液速度为50～135 ml/h。EN组：本组术中消化道重建完成后，将营养管拉至空肠-空肠吻合口下20 cm处。术后第1天经EN途径输入5%葡萄糖氯化钠注射液500 ml，营养基本由PN途径输入。无不适反应后第2天经EN途径输入肠内营养液(百普力, 纽迪希亚公司,每500 ml含蛋白质20 g，脂肪19.5 g,糖类61.5 g，矿物质3.0 g，食物纤维7.5 g，能量4.18 kJ/ml)500 ml，滴速50～60 m1/h。第3～4天过渡至全量(1500～2000 ml)，注入速度由50 ml/h增至140 m1/h。2组营养支持均为等热量、等氮量。

　　1.2.2 观察指标及方法 所有患者均在术后第1天(即营养支持前)和第8天(即营养支持后)分别测定营养指标，包括体重(BW)、血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PreAlb)、转铁蛋白(TFN)、血红蛋白(Hb)。氮平衡(g/d)=摄入氮-(24 h尿中尿素氮+3)，记录肛门恢复排气时间、排便时间、住院时间、营养支持费用，观察和记录腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。

　　1.3统计学处理应用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计量数据采用±s表示，组间计量资料的比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.12组患者营养支持前后营养指标和氮平衡的变化2组营养指标如PreAlb、Alb、TFN在营养支持后均明显升高 (P<0.05);体重均下降，但差异无统计学意义(P>0.05);Hb营养支持前后无明显变化(P>0.05)。营养支持后，2组氮平衡均由负氮平均衡转为正氮平衡(P<0.05)。2组之间各营养指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

　　2.22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费比较EN组术后肛门排气、排便时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组住院时间较PN组明显缩短(P<0.05)，EN组营养支持费用较PN组降低(P<0.05)。见表2。表12组患者营养支持前后营养指标及氮平衡变化表22组术后肛门排气、排便时间、住院时间、营养支持费用比较

　　2.3 并发症及不良反应2组病例在整个研究过程中均未发生吻合口瘘，均无死亡病例。PN组切口感染1例(5.00%)，肺部感染2例(10.00%);EN组切口感染1例(5.56%)，肺部感染1例(5.56%)，尿路感染1例(5.56%)。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。PN组1例出现导管感染。EN组7例出现轻度恶心、腹胀，减慢滴速后基本缓解;4例出现腹泻、腹胀，减慢滴速后好转，加用止泻药后除2例外基本消失，此2例予减少EN用量、降低浓度、加用适量PN后症状基本消失。

　　3 讨论

　　老年胃癌患者全胃切除术后，由于空肠替代胃的功能，术后一段时间内进食受到很大影响，食物的消化吸收较困难。肠道缺乏食物刺激时，易导致肠黏膜萎缩，细菌移位率增加，使术后并发症和病死率增加，因此老年胃癌患者全胃切除术后营养支持显得更为重要。

　　传统观念认为腹部手术尤其是消化道手术后的创伤和刺激会造成3天左右的胃肠麻痹，阻碍了肠道对营养物质的消化吸收，因而术后早期PN普遍开展。近年来研究发现，术后胃肠功能恢复的标志——胃肠移动性运动复合波，在腹部手术后30 min～4 h即可测得，故早期EN是可行的[1]。PN虽得到广泛应用，但存在费用较高、深静脉导管感染、胆道系统胆汁淤积、肝脏损害、肠道黏膜萎缩、肠内黏膜屏障功能受损及肠道菌群移位等缺点。EN不仅可经肠道提供足够的营养要素，还有助于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，增强肠道的机械和免疫屏障功能，防止细菌和毒素移位，从而明显减少肠源性感染的发生;还可以刺激肠道内分泌系统，促进胃液、胆汁和胰腺的分泌，促进胆汁排泄，保护肝功能，使肠道血流量增加，有利于其功能恢复、早期排气。所以EN具有符合生理状态、促进肠道功能恢复、简单、经济等优点，应用日益广泛，已成为外科营养支持的首选途径[2]。现多数学者认为只要肠道有功能，就首选EN[3]。本研究结果显示，老年胃癌患者全胃切除术后早期开展PN或EN后营养状态均明显改善，2组间差异无统计学意义。说明在改善营养状态方面，营养支持的方式无明显差异[4]。EN组术后肛门排气时间、排便时间、住院时间较PN明显缩短，营养支持费用EN较PN明显降低，而疗效与PN组相同。

　　【参考文献】

　　[1]秦环龙，杨俊.外科手术后肠内营养的时机途径和机制选择[J].中国实用外科杂志，2008,28(1)：79-80.

　　[2]黎介寿.肠内营养——外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志，2003， 23(2):67.

　　[3]陈冲，吴一冲. 肿瘤病人的营养支持[J]. 中国实用外科杂志,2003,23(2):73-74.

　　[4]许志扬，江国英.胃肠道术后全肠外营养效果的临床研究[J].中国现代普通外科进展，2004，7(2)：115-117.