三尖瓣置换术9例临床分析

　　作者：丁树盛*,吴观生**　　作者单位：贵阳医学院附院 心脏外科， 贵州 贵阳550004

　　【摘要】目的： 探讨三尖瓣置换术的临床效果。方法： 在体外循环不停跳情况下行三尖瓣置换术。结果： 2例患者住院期间死亡，7例出院;6例随访3月~6年，生存良好;1例失访。结论： 三尖瓣病变程度、手术时机、瓣膜选择及置入部位都将影响手术效果。

　　【关键词】 三尖瓣; 心脏外科手术; 临床研究

　　三尖瓣置换术(TVR)因其围术期死亡率高，术后血栓发生率高，远期效果较差，一直是瓣膜外科中使用较少的手术方式，约占同期瓣膜置换的2%左右。现对心脏外科2003年9月～2009年9月收治的9例TVR患者的临床资料进行分析，对其手术适应症、手术方法、瓣膜选择及疗效等进行讨论。

　　1临床资料与方法

　　1.1临床资料本组9例为单纯TVR患者，男性4例，女性5例;年龄(36.1+11.2)岁;Ebstein畸形4例，风湿性心脏病1例，感染性心内膜炎(IE)4例。本组患者均有不同程度的心功能不全表现，心功能(NYHA)Ⅱ级2例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例。在IE病例中，血培养阳性2例，均为金黄色葡萄球菌。X线胸片显示，先心病和风心病以右心系统增大为主，IE病例心影增大改变相对不明显。心电图显示：窦性心动过速5例，心房颤动2例，早搏1例，左心室肥大劳损2例，右心室肥大劳损4例，右束支并左前分支传导阻滞2例，预激综合征1例。超声心动图提示：IE病例中瓣膜和心内膜赘生物形成4例，发生率100%，均只累及三尖瓣;在Ebstein畸形中，右心系统扩大为主，隔瓣、后瓣不同程度下移约1.5~3.0 cm，均有重度~极重度三尖瓣关闭不全。

　　1.2手术方法手术均在全身麻醉、浅低温或常温体外循环不停跳下进行，其中急诊手术3例，均为IE患者，择期手术6例。本组4例患者(Ebstein畸形2例，IE2例)保留三尖瓣隔瓣叶，余者均切除瓣叶及瓣下结构，原位置换8例，房位(人工瓣环部分置于冠状静脉窦外侧的右心房壁)置换1例。均采用带垫片间断褥式缝合固定人工瓣，先在三尖瓣环做好间断褥式缝线，下瓣后以靠近koch三角处先打结;使用生物瓣1例，机械瓣8例。

　　2结果

　　2.1早期临床结果术后住院期间死亡2例，死亡率22.2%(2/9)，均为Ebstein畸形，术前心功能Ⅳ级，全身状况极差，肝、肾功能不全(尿素氮38 mmol/L，肌酐400 μmol/L)，分别于术后第5天和第12天死于低心排血量综合征及心源性猝死， 其中1例术后出现Ⅲ度AVB;另有1例因肾功能衰竭，经济困难自行要求出院，其余患者均痊愈出院。全组患者呼吸机辅助时间7～24 h,平均(12.6+5.2)h，术后住院12～31 d,平均(14.7+3.8)d。

　　2.2随访结果7例出院患者，门诊随访3个月～3年，失访1例。心功能恢复至I级4例，Ⅱ级2例，所有患者生存良好，无抗凝并发症。

　　3讨论

　　在多个心脏瓣膜病变的患者中，合并的三尖瓣病变多通过三尖瓣成形术进行矫治，需同时行TVR的患者较少见，单纯三尖瓣病变需要置换者更少见[1]。一般来说只有对严重器质性病变，包括瓣叶及瓣下结构，考虑成形很可能失败或无法成形者才考虑行TVR，本组患者仅占同期瓣膜置换总例数的2.78%(9/324)。

　　3.1手术适应症业界对TVR尚无统一的手术指征，手术医师多以临床经验判断。本组病例，无论是Ebstein畸形还是IE，术前的临床症状都比较严重，而且超声心动图均提示重度或极重度返流，心功能处于失代偿阶段，有明确的手术适应症。因此认为，当三尖瓣病变症状明显时，如果成形手术不满意或判断无法成形时，应及时、果断行瓣膜置换术，保证术后右心功能的恢复。

　　3.2手术时机对于不同病理类型的TVR最佳手术年龄有很大的差别，不同的时机对术后的存活率及近、远期效果均会有一定的影响。此类患者术前由于有长期右心衰竭，部分患者有心源性恶病质，必须积极治疗，应在临床症状明显改善并稳定2周后再行手术治疗[2，3]。另外，在孤立性的三尖瓣病变中，可以将指征适当放宽。如何确定手术的最佳时间，必须认真分析和权衡手术的固有风险，进行密切临床观察，既要考虑每个病例的特殊病情及采用特定的方式，同时要考虑病人的总体健康状况，自身的愿望，病情复杂程度和不同瓣膜损害所带来的各种挑战和策略[4]。因此认为，时机把握应该个体化。本组死亡2例患者心功能Ⅳ级，全身情况极差，或许与手术时机过迟有关。

　　3.3瓣膜的选择在TVR中，机械瓣和生物瓣的选择存在争议[5，6]。有学者认为，在再手术、抗凝、出血、瓣膜相关事件、死亡及远期生存率等方面，机械瓣与生物瓣无显著差异。然而，当机械瓣故障导致紧急外科手术或引起死亡时，生物瓣逐渐衰败和可预测性的特点可以有更多时间考虑做一个更好的选择，而无死亡率的显著增加[7]。本组选择生物瓣1例，机械瓣8例。研究表明，双叶瓣较单叶瓣有更好的通畅血流和较低的跨瓣压差、以及更低的血栓发生率。儿童瓣膜置换应尽量选择较大型号的瓣膜，由于生物瓣早期钙化和衰退的特点，大多数学者放弃在儿童瓣膜置换术时选用生物瓣，近年主要选用双叶机械瓣。另外还要考虑患者的经济因素和就诊的依从性。

　　3.4手术方法瓣膜置入部位：有原位缝合与房位缝合两种方式，有学者认为房位缝合可防止传导阻滞发生[8]，但这样可人为造成部分“房化心室”，房室舒缩的不同步会影响血流，使右房压升高，产生相应的临床症状;而原位置入，三尖瓣处于最佳血流动力学状态，可避免上述缺点，故认为原位置换优于房位置换[7]。本组1例为房位缝合，其余均是原位缝合，更符合心脏的解剖、生理。在手术方式上，以三尖瓣隔瓣处先行下瓣打结，一旦出现Ⅲ度AVB，只要拆除隔瓣的两针即可，相对来说是安全的。间断与连续缝合：因三尖瓣隔瓣叶和传导束关系密切，无论是连续或间断缝合，都是可行的办法;由于房室束的解剖走向，应注意进针方向和位置，一般在隔瓣根部采用间断带垫褥式缝合方法，缝合不宜过深，避免损伤传导束而发生完全性房室传导阻滞。本组9例均采用间断缝合，手术顺利，并发症较少。停跳或不停跳：不停跳体外循环下TVR具有几个显著的优点，不阻断升主动脉，心脏不停跳，冠状动脉持续得到血液供应，避免了心肌缺血、缺氧和再灌注损伤，体温为浅低温，对机体损伤小，故能最好地保护心功能;跳动中行心脏手术，便于观察手术效果。但这种方法由于术野回血多，心脏处于跳动中，增加了操作难度;亦有发生气栓危险，且血红蛋白尿发生率稍高。只要注意相关环节的控制，常温或浅低温心脏不停跳下心内直视手术还是一种比较好的方法。温度：在常温体外循环下进行手术，无乳酸产生，血pH值正常，低体外循环阻力，为全身组织灌注提供了良好的条件;由于心肌不受停搏、室颤、复苏以及挤压、电除颤等机械损伤，避免了心肌再灌注损伤，能有效地防止已病变的心肌的进一步损伤，减少低心排以及心律失常的发生[9，10]。本组患者术后意识清醒快，脱机时间短，无明显并发症。手术中应注意：由于右心系统压力较低，为减少瓣膜口压差，根据瓣口面积尽量选择较大口径的瓣膜;对于原瓣膜，在切除病变瓣膜时尽量保留部分正常瓣膜;感染患者应彻底清除感染灶;需要行TVR的患者，术前术后多数伴有各种心律失常，术中应常规缝置临时心脏起搏导线。

　　9例TVR患者术后早期死亡2例，死亡率22.2%(2/9)，均为Ebstein畸形，病史分别为24年和28年，术前诊断心功能Ⅳ级，肝肾功能不全并伴有重度贫血、低蛋白血症，水电解质酸碱失衡较严重，全身状况极差，分别于术后第5天和第12天死于低心排血量综合征及心源性猝死，因此术前心功能不全是导致手术死亡的一个重要原因。

　　【参考文献】

　　[1]袁忠祥，胡振雷，肖明第，等.三尖瓣置换术16例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2007(5)：398.

　　[2]Oluwatoyin A,Asojo,Cyril,David M,et al. Structures of thymus and activationregulated chemokine (TARC)[J].Acta Cyrst,2003(59):1165-1173.

　　[3]朱晓萍,杨锡强, 符州，等.IL13和IL4在哮喘发病中的作用及相互关系[J].中华微生物学和免疫学杂志,2004(7):519-522.

　　[4]中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规(试行)[J].中华儿科杂志,2004(2):100-106.

　　[5]郑吉善，李昌崇.胸腺和活化调节趋化因子与支气管哮喘[J].国际呼吸杂志,2006 (1):31-33.

　　[6]Leung TF, Wong CK , Chan IH，et al . Plasma concentration of thymus and activation regulated chemokine is elevated in childhood asthma [J]. J Allergy Clin Immunol,2002(3) :404-409.

　　[7]王莹，陆小霞，胡艳.毛细支气管炎患儿血胸腺和活化调节趋化因子测定的意义[J].华中医学杂志,2009(4):199201.

　　[8]Saeki H,Tamaki K.Thymus and activation regulated chemokine (TARC)/CCLl7 and skin diseases[J].J Dermatol Sci,2006(2):75-84.

　　[9]Zheng X，Nakamura K.Furukawa H，et a1.Demonstration of TARC and CCR4 mRNA expression and distribution using in situ RTPCR in the lesional skin of atopic dermatitis [J].J Dermatol,2003(1):26-32.

　　[10]Sekiya T, Yamada H,Yamaguchi M，et al. Increased levels of a TH2type CC chemokine thymus and activationregulated chemokine (TARC) in serum and induced sputum of asthmatics[J]. Allergy，2002(2)173-177.

　　[11]昊淑慧,孙武装,郭建国.支气管哮喘与细胞免疫[J].国际呼吸杂志,2007(15): 1193-1195.

　　[12]上官文姬.支气管哮喘免疫学发病机制的研究进展[J].上海交通大学学报(医学版),2009(5):602-605.

　　[13]朱晓萍,杨锡强, 符州，等.哮喘发作患儿CD30分子表达及与Th2源细胞因子和血浆免疫球蛋白E水平的相关性研究[J].实用儿科临床杂志,2004(2):110-112.

　　[14]Van oosterhout AJM，Bloksma N. Regulatory Tlymphocytes in asthma[J]. Eur Respir J 2005(26): 918-932.