胸腔置管与常规胸穿治疗恶性胸腔积液的疗效和护理
发表时间:2011-10-25 浏览次数:703次
作者:郑南岚,陈江声,刘丽贞 作者单位:汕头大学医学院第二附属医院, 广东 汕头 515041
【摘要】目的:探讨恶性胸腔积液采用胸腔置管引流的疗效和护理。方法:64例恶性胸腔积液患者分为2组,胸腔置管引流组(A组):胸腔置管后持续引流至每天胸液少于50ml后注入顺铂。常规穿刺抽液组(B组),用常规穿刺抽液,胸液减少至厚度2~3cm时停止穿刺,同时注入顺铂。结果:胸腔置管引流组与常规穿刺抽液组的各项观察指标比较,有显著性差异(P<0.05)。结论:用深静脉插管进行胸腔内置管引流,能减少穿刺次数、缩短住院时间、减少副作用、提高疗效、并减少治疗费用。但同时也对护理人员提出更高的要求。
【关键词】 恶性胸腔积液; 胸腔置管引流; 护 理
Abstract: Objective: To study the nursing and its curative effects on chest shut type drainage tube applying to malignant pleural effusion. Method: 64 patients were divided into chest shut type drainage (A group) or thoracentesis (B group).The former, Cisplatinwas injected into pleural cavity until drainage was less than 50ml per day.the latter, Cisplatin was injected into pleural cavity until chest wall ultrasound was less than 2~3 mm. Result: Primary endpoint were singnificant difference between chest shut type drainage and thoracentesis(P<0.05). Conclusion: There was reduction in the length of stay in the hospital, decrease in punctura times, and side-effect,as well as medical cost, increase in curative effect.
Key words: Malignant pleural effusion; Chest shut type drainage; Nursing
晚期肺癌常出现胸腔积液,大量胸腔积液是病人死亡的一个主要原因,需要进行积极的治疗。传统的治疗方法是反复进行胸腔穿刺以抽出胸水,诊断明确后注入抗肿瘤药物或其他有粘连作用的药物,以减少胸水的产生。为了简化治疗手段,减少患者的痛苦,我科采用深静脉插管置入胸腔持续引流治疗恶性胸腔积液患者64例,收到良好的效果。现将疗效及护理体会报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料:所有病例为我科自2005年5月至2006 年4月收治的恶性胸腔积液患者,共64例,男性40例,女性24例,年龄36~79岁。诊断依据:经皮肺穿刺、纤维支气管镜病理活检或胸水细胞学检查等确诊为肺癌或找到癌细胞。28例患者行常规胸腔穿刺抽液术;36例患者行深静脉插管胸腔内置管引流术,深静脉插管为德国贝朗医疗股份公司生产,型号为Certo Splittocan 375的经外周中心静脉导管。胸腔内注射药物为顺铂,每次40mg。
1.2 方 法
1.2.1 常规胸腔穿刺抽液术:胸腔积液的穿刺点为叩诊最实部位,或结合X线、超声波检查确定,一般在肩胛下第7~9肋间隙[1]。患者取坐位,常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉,左手食、中指固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针沿麻醉处缓慢刺入,当抵抗感突然消失时, 接上注射器,松开橡皮管,缓慢抽液。穿刺完毕后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫片刻,防止出血、气胸及渗水,针眼处以1%碘伏消毒,覆盖无菌纱布。每次抽液600~1200ml,一般抽液3~6次。
1.2.2 深静脉插管胸腔内置管引流术:经B超体表定位,患者取坐位,常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,2%利多卡因局部麻醉,将带空心管的穿刺针沿穿刺点进针,确定已进入胸腔后插入深静脉导管,入胸腔内约15~20cm,退出穿刺针,抽出导管内钢丝,固定深静脉导管于胸壁,深静脉导管外端接负压引流器。
1.2.3 观察指标:观察指标包括穿刺次数、住院时间、穿刺治疗费用、气胸及胸膜反应发生率、胸水基本消失时间。
1.3 统计学分析:采用t检验或卡方检验。
2 结 果
采用深静脉插管行胸腔内置管引流,两组间穿刺次数、住院时间、穿刺治疗费用、并发症、胸水基本消失时间的差别有显著性,有统计学意义。
3 护 理
3.1 术前护理:穿刺前应与患者进行详细交谈,讲明放置胸腔留置导管引流的目的、必要性及操作过程中如何配合等,以消除患者的紧张恐惧心理。并做好家属工作,共同配合给予患儿心理支持。
3.2 术中护理:在B超定位明确穿刺点后,协助患者取坐位或半卧位,充分暴露穿刺部位;指导患者尽量避免深呼吸及咳嗽,注意观察患者面色、脉搏及有无胸痛、呼吸困难、晕厥、四肢冰冷等不良反应;严格执行无菌技术操作,置管成功后,见抽出胸水,即配合将导管紧密连接负压器,用别针将负压器固定于床边(距穿刺口60~100cm)。用敷贴覆盖伤口,以固定导管防止脱落。
3.3 术后护理:术后嘱病人平卧位或半卧位休息,注意观察病人的脉搏、呼吸及一般情况,必要时可给低流量吸氧。穿刺处疼痛时可给止痛剂。置管后可带管活动,不受限制,但要注意保护,防止脱落,指导患者经常更换体位,以利于胸水充分引流,促使肺部早日复张。嘱患者在插管期间禁止淋浴,以防淋湿贴膜导致感染[2]。
3.4 注意观察引流液的性状、颜色,准确记录24h引流量;严格控制引流速度,第一次引流量不可超过700ml,过多过快都会使胸腔内压力骤降,发生复张后肺水肿或循环衰竭[3]。以后不超过50ml/min[4]。引流过程中如出现胸痛、呼吸困难、四肢冰冷、血压下降等不适,应立即夹管停止引流,并取平卧位,及时告知医生,待病情好转稳定后再继续引流。注意保持引流管的通畅,防止滑脱、扭曲、折叠。离床活动时,要避免外力牵拉,导致引流管滑脱或负压器脱开,下床活动时负压器不可高于穿刺口,应在穿刺口下60cm,也可夹闭导管,防止负压器内引流液倒流入胸腔,引起逆行感染。由于胸水中有大量纤维沉淀物,引流过程中常常阻塞管腔,最好每天冲洗一次,如导管堵塞,可用生理盐水10~20ml冲管,也可用少量肝素盐水(25u/ml)冲管,冲管时压力不宜过大,以免造成患者疼痛不适,经处理后一般可以再通。
3.5 恶性胸水,需胸腔内给药者,在胸水引流量少于50ml/d时,可经深静脉导管给予抗癌药物,常用药物为顺铂,可减缓胸水生长,腔内给药后夹管,管外口用肝素帽封闭,并将深静脉导管用胶布固定于胸壁。嘱患者尽量改变体位,使药物和胸膜广泛接触,6h后开放引流[5],对使用抗癌药物者,要注意观察药物反应,监测血常规,同时给予水化、利尿、止呕等治疗。
3.6 穿刺点护理:每日用1%碘伏对穿刺点进行消毒,更换敷贴,保持清洁,并注意观察穿刺点部位皮肤有无红肿、分泌物等。
3.7 拔管护理:患者经引流后,胸痛、胸闷、气促症状减轻或消除,24h无胸腔积液流出,B超证实无胸水后可拔管。拔管后,穿刺点用无菌棉签按压4~5min,1%碘伏消毒,覆盖敷料。
4 讨 论
胸腔积液为呼吸内科常见病,常规胸腔穿刺抽液每周2~3次。反复穿刺可增加患者痛苦,容易导致穿刺部位感染、皮肤溃破以及并发气胸、胸膜反应,甚至肺水肿,有穿刺导致死亡的可能性。尤其是恶性胸腔积液胸水生长速度快,患者耐受差,情绪不稳定,而需要穿刺次数多。而深静脉导管引流有以下优点:①操作简便易行,操作时间短,一般5~10min可完成操作;②减少反复穿刺带来的痛苦;③减少反复穿刺过程中的风险,尤其是常规抽液过程中,随着胸水量的减少,肺复张,针头容易刺伤胸膜及肺组织而诱发气胸的危险;④减少患者的经济负担;⑤可采用多种体位,有利于胸腔积液完全引流;而且在胸水完全引流后仍然能够进行胸腔内注药;⑥通过调节胸腔积液的引流量,控制引流速度,避免过多、过快引流引起的复张性肺水肿;⑦深静脉导管由特殊硅胶材料制成,柔软无刺激性,患者感觉舒适,并可随意转动体位,不引起疼痛,负压引流器体积小,携带方便,不影响活动和睡眠,有利于患者的自我护理。所以值得临床推广应用。但因置管时操作复杂,留置引流管时间较长,因而对护理人员有更高的要求,故护理特别重要。
【参考文献】
[1]尤黎明.内科护理学[M].人民卫生出版社,2004.110.
[2]左泽兰,赵秀英.癌症及骨髓抑制病儿长期中心静脉置管的护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):531.
[3]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004.109.
[4]魏长春,刘彦秀,董秋兰,等.大量胸水不排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志, 2002,24(2):26 .
[5]廖健敏,吴敏秀.中心静脉导管作胸腔置管引流术治疗胸腔积液的护理[J].护士进修杂志,2006,21(8): 752.