损伤控制在腹部外科的应用
发表时间：2011-11-08 浏览次数：639次
作者：李启荣 作者单位：南宁巿第三人民医院外二科，广西 南宁 530003
【关键词】 损伤控制,腹部外科,应用
在20世纪80年代以前，对严重腹部外伤的处理以早期确定性手术为主。但是，尽早修复损伤、恢复受损组织器官的完整性和功能的手术所带来的结果往往不能令人满意。此类伤员在被送到医院时往往处于“命悬一线”的危急状态，伤情复杂，机体内环境严重紊乱，若按常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术，死亡率极高。这正是20世纪后期创伤外科医生所面临的重大挑战和损伤控制性手术理念的形成基础。我院于2006年利用损伤控制性手术成功的救活了1名重伤员，现结合文献资料和存在的经验教训总结如下：
1.临床资料
患者女性，32岁，因从10米高楼坠下导致肝、脾破裂大出血、胸椎骨折、两肺挫伤、头皮裂伤伴有3个月身孕。入院后病员生命垂危，做了紧急的剖腹手术。肝、脾挫裂严重，出血量在5000ml以上，血小板计数(PLT)22×1012/L，血浆凝血酶原时间(PT)25.8秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)50.3秒，血浆纤维蛋原(FIB)完全测不到。迅速探查后于肝、脾周围填压纱布止血，放引流管并简单关腹回ICU复苏。在复苏过程中，低体温迅速纠正，体液补充得当，没有发生酸中毒，生命体征正常。但凝血功能没有完全纠正，PLT45×1012/L，PT26.1秒， APTT138.8秒， FIB1.25g/L。于术后62小时再次开腹取纱布，术中出血200ml，肝、脾均得以保留，术后引流300ml。但是，术后4小时病人出现呼吸困难，双侧胸腔继发性大出血(每侧引流量均大于800ml)，PT16.8秒， APTT37.8秒， FIB0.4g/L。病人再度陷入生命危险，经双侧胸腔闭式引流和积极的抢救，病人得以转危为安，康复出院。
2.讨论
在1983年Stone等[1]最早提出了损伤控制概念，他们总结了31例剖腹手术过程中出现凝血功能障碍的创伤病人，按常规手术14例，仅1例存活，而简单的控制性手术17例有11例得以存活。于1993年Rotondo等[2]报告了一组22例严重腹部穿透伤，其中9例常规手术，有8例死亡，而13例按损伤控制方法处理，结果10例存活。更加明确地使用了“损伤控制”这一表述，并首先提出了无法控制的腹部出血的标准治疗程序，即采取有系统的三个阶段，用以阻断由失血引起的致命性一系列级联事件。缩短了手术时间，为纠正低温、凝血障碍和酸中毒赢得了宝贵的时间，并命名为损伤控制外科(damage control surgery DCS)，主要包括：①立即手术，用最简单的方法控制出血和污染;②ICU复苏，包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒，呼吸支持;③当病人生理条件允许时实施腹部确定性手术。
由于严重的创伤，持续和反复的组织低灌注往往引起正常细胞的生理功能发生改变，无氧酵解取代了有氧代谢，引起严重的代谢性酸中毒;病人因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低温，灌注冷液体和长时间开腹手术又加重低温，低体温引起心律失常、心输出量减少、呼吸抑制而容易导致MODS;低温抑制凝血过程中的各种反应，加上大量失血和异体输血，使PT、APTT、FIB和PLT出现异常，导致严重凝血功能障碍，严重时发生弥散性血管内凝血。代谢性酸中毒、体温不升和凝血功能障碍三种因素相互影响，形成恶性循环，给病人带来巨大威胁，这就是致死三联征[3]，因此，在抢救严重创伤病员时，准确掌握致命三联征和损伤控制性手术意义重大。
经损伤控制性外科手术后，ICU复苏包括积极补液，必要时补充5%NaHCO3，监测CVP、BP和HR变化，要求4h～8h后pH明显改善并基本趋于正常。同时给予保温、液体加热及必要时电热毯加热等积极处理，体温在较短时间内恢复正常，对预后的改善帮助明显。经积极复温，并补充血浆，尤其是冷沉淀，使PT、APTT、FIB、PLT在较短时间内恢复正常无弥散性血管内凝血的发生。在第一次救命性手术后24～48h进行第二次确定性手术。本例病员复苏过程中，由于各种原因凝血障碍没有得到完全纠正，尽管第二次腹部手术取得成功，但是却引发了双侧胸腔继发性出血，给病员带来第二次生命威胁，是一个深刻的教训。
随着创伤外科的发展，严重创伤的治疗正由完善清创、解剖学重建、理想常规治疗模式向简单化、分期处理模式转换，而DCS在其中扮演了越来越重要的角色。“新的黄金一小时”的提出，更是标志着创伤医学的治疗方法和观念的突破，相信DCS不但在严重腹部创伤中广泛应用，也会在心胸外科、骨科、泌尿外科、妇产科和血管外科得到更加广泛的应用[4]。对严重损伤病人手术医生应有全局观念，审时度势，果断决策。特别是严重复合伤，手术难度大，估计手术时间≥90min,复苏输液≥12000ml或输血量≥5000ml，伴有一二项致死三联征的出现宜采用损伤控制性外科手术方法来尽快结束第一次救命性手术，等待ICU复苏后再行确定性手术[4]。
【参考文献】
[1] Stone HH,Strom PR,Mullins RJ.Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy[J].Ann Surg,1983,197(5):532-535.
[2] Rotondo M, Schwab CW, McGonigal MD ,etal. Damages control:anapproach for improved urvival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J]. J Trauma, 1993, 35: 375 -382.
[3] Rotondo MF.Damage control[M]//Peitzman AB,Rhodes M,Schwab CW.The trauma manual.2nded.天津：天津科技出版社，2003：277-282.
[4] 王一镗.创伤救治的现状和未来[J].中国急救医学，2004，24(6):443-445.
[5] 黎沾良.严重创伤的损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2006，26(12)：909-910.
