高龄患者冠状动脉旁路移植术体外循环中的心肌保护

　　作者：马丽娟,赵玉石,李野,陈厚坤,徐进志　　作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院心胸外科，黑龙江 哈尔滨

　　【摘要】目的 观察高龄(≥70岁)冠心病患者冠状动脉旁路移植术(CABG)中的心肌保护的临床效果。方法 总结我院近1年高龄(≥70岁)冠心病患者体外循环下行CABG 20例，包括介入治疗术后3例(心内支架术后急诊搭桥1例)，体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌的心肌保护方法。结果 全组20例患者心脏自动复跳16例，占80%;电击复律4例，占20%。术后胸骨感染1例，围术期死亡1例，其余患者均痊愈出院。结论 高龄(≥70岁)患者体外循环下行CABG，体外循环中运用冷血停搏液顺灌-冷血持续逆灌-开升主动脉前温血顺灌为有效的心肌保护方法，自动复跳率高。

　　【关键词】 高龄,冠状动脉旁路移植术,体外循环,心肌保护

　　Abstract: OBJECTIVE To observe the clinical effect of myocardial protection on aged patients(≥70 years)during coronary artery bypass grafting(CABG). METHODS To review the methods of myocardial protection of 20 aged patients(≥70 years) during on-pump CABG in my hospital from 2007-06 to 2008-06. Myocardial preservation of antegrade perfusion with cold-blooded cardioplegic solution，continuous retrograde perfusion with cold-blood and antegrade perfusion with warming blood before releasing the aortic cross-clamp, was used in extracorporeal circulation. RESULTS Automatic heart beat recovery rate was 80%(16/20 patients),4 patients need to be defibrillated. One patient occurred sternum infection postoperatively, one died of cardiac failure after operation, the others recovered. CONCLUSION To aged patients (≥70 years) underwent on-pump CABG, the way of antegrade perfusion with cold-blooded cardioplegic solution，continuous retrograde perfusion with cold-blood and antegrade perfusion with warming blood before releasing the aortic cross-clamp, is an effective myocardial protective method with high rate of automatical heart beat recovery.

　　Key words： Aged;Coronary artery bypass graft;Extracorporeal circulation;Myocardial protection

　　高龄(≥70岁)冠心病患者选择体外循环(extracorporeal circulation,ECC)下行冠状动脉旁路移植术(CABG)，鉴于其并发症及危险因素增多的病理生理特点，术中做好心肌保护尤为重要。我院自2007年6月至2008年6月，完成20例70岁以上高龄冠心病患者的ECC下行CABG术，ECC中运用冷血停搏液顺灌停跳-冷血持续逆灌维持-温血顺灌复苏混合改良的心肌保护方法，收到了满意的 临床效果。现将临床资料总结如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 全组患者共20例，男16例，女4例。年龄70～78(73.1±2.5)岁。体重54～83(68.8±7.3)kg。合并有轻度脑梗塞史11例，糖尿病4例，长期高血压史4例，介入治疗术后3例(心内支架术后急诊搭桥1例)。

　　1.2 ECC方法 全组均使用Sarns 7400人工心肺机，使用Jostra或Medtronic型膜式氧合器。预充液包括乳酸林格氏液、佳乐施、血浆等，血液稀释度控制在25%～28%。常规主动脉-腔房插管建立ECC，鼻咽温降至28℃～32℃，灌注流量维持在2.2～2.6 L/(m2•min)。维持平均动脉压60～80 mmHg。积极使用超滤。停机前Hct尽量维持在0.30以上。

　　1.3 心肌保护方法 升主动脉阻断后，采取4∶1冷血停搏液(含K+-Mg2+分别为20 mmol)先经主动脉根部顺灌(ACP)，灌注流量220～300 ml/min，剂量10～20 ml/kg，诱导心脏快速停跳。对心脏大、心肌肥厚、冠状动脉粥样硬化严重阻塞者可适当加大灌注压力和停搏液用量，以使远端心肌得到充分灌注，灌注压力以不超过250 mmHg为宜[1]。然后再采用低钾(浓度10～12 mmol/L)冷氧合血持续低流量经冠状静脉窦逆行灌注(RCSP)，并持续监测其灌注压力，维持在5.3 kPa (40 mmHg)左右，灌注流量约60～100 ml/min。每间隔30 min或出现心电活动时可暂停RCSP再行ACP，灌注剂量10 ml/kg。主动脉开放前5 min采用33℃(无钾)温血300 ml ACP一次，灌注流量220～300 ml/min，促进心脏复跳。

　　2 结 果

　　全组患者ECC时间90～190(124.65±24.49)min,主动脉阻断时间58～135(83.35±21.89)min。20例患者均心脏复跳成功，自动复跳16例，占80%;电击复律 4例，占20%。因血管吻合口出血不止二次转流1例。血红蛋白尿1例。均顺利停机。术后胸骨感染1例。死亡1例，其原因为冠心病患者心内支架术后急性心肌梗死，急诊行CABG后2日死于心力衰竭。

　　3 讨 论

　　随着生活水平的提高及心血管外科技术的不断进步，冠心病患者外科治疗年龄日益趋于高龄化。年龄愈大，病死率愈高，70岁以上患者的相对危险性比年龄低于65岁患者升高2倍以上[2]，其并发症及危险因素也都明显增多，大大增加了冠心病患者CABG的风险性。如何针对老年冠心病患者心肌病理改变特点，做好CABG中的心肌保护，这给ECC灌注师提出了更高的挑战。老年冠心病患者的心肌保护应不同于成年人，对此，我们采用冷血停搏液顺灌停跳-冷血持续低流量逆灌-温血顺灌复苏改良的混合心肌保护方法，取得满意的临床效果。首先，我们针对老年心肌缺血及缺血后功能恢复减慢的特点与细胞内Ca2+积聚有关和大量研究证实含K+-Mg2+(分别为20 mmol)的心肌停搏液能明显改善细胞内的钙积聚现象并能增加细胞色素氧化酶I mRNA的表达水平，有利于缺血心肌在术后的功能恢复[3]。因此，我们选择了含K+-Mg2+(分别为20 mmol)的冷血停搏液顺灌，停跳效果确切有效。

　　其次，对于冠状动脉病变程度严重影响术中心肌保护液的有效灌注、术中长时间的心肌缺血将会产生严重的不良后果、老年心肌对缺血的耐受性明显降低等[3]特点，我们采取(低钾)冷血持续低流量RCSP方法，既体现了在冠状动脉严重狭窄或完全阻塞时RCSP不依赖冠状动脉的通畅情况，保护左室心肌方面明显优于ACP[4]的优越性，又避免了ACP时停搏液在心脏分布不均匀，同时也弥补了间断顺灌易造成的心肌缺血，又不会增加术野多血而影响术者操作。因采取低钾(钾浓度10～12 mmol)冷血低流量逆灌，既能够有效维持静止的心电-机械活动，又能避免连续高钾灌注造成的高血钾症和血液稀释。临床研究充分证明[1]，(低钾)冷血持续低流量逆灌，符合老年及冠心病心肌特点，能够持续给予心肌提供足够的能量及氧需，明显改善老年的心肌缺血状态，延长停跳时间，减少心肌ATP的消耗，冲出代谢废物，维持心肌局部降温，减少心肌损害改善心内膜灌注，减轻心肌细胞坏死和酸中毒，对冠状动脉狭窄严重者心肌保护效果更佳，心功能术后恢复好。

　　最后，为给心脏复苏打下良好基础和减轻再灌注损伤，在升主动脉开放前5 min进行温血ACP，使心肌在常温下有大量ATP生成，由于此时心脏电机械活动尚处于停止状态，心肌能供大于能耗，灌注温血的同时将大量酸性代谢产物冲洗出心肌，为心脏在恢复血流供应后的电机械活动恢复打下良好基础[5]。温血ACP限制钙内流，限制再灌注损伤，并能克服主动脉阻断期间延长时间带来的不利效应[6]。

　　通过结合70岁以上高龄冠心病患者的心肌病理改变特点，体外循环中运用冷血停搏液顺灌诱导停跳-冷血持续逆灌维持-温血顺灌复苏混合改良的心肌保护方法，心肌保护效果确切有效，心脏复苏均成功，获得了满意的临床效果。

　　【参考文献】

　　[1] 龙村.体外循环学[M].北京：人民军医出版社，2004.472-486.

　　[2] Zaidi AM，Fitzpatrick AP，Keenan DJ,et al. Good outcomes from cardiac surgery in the over 70s [J]. Heart,1999,82(2):134-137.

　　[3] 龙村.体外循环研究与实践 [M].北京：北京医科大学出版社，2000.119-121.

　　[4] 赵萍，尹巧雅，凌庆. 老年冠状动脉搭桥手术体外循环总结 [J].中国体外循环杂志，2004，2(2)：105-106.

　　[5] 王静，李全正，刘晋萍. 高龄患者瓣膜手术的体外循环管理[J].中国体外循环杂志，2006，4(1)：49-51.

　　[6] 龙村.体外循环手册 [M]. 北京：人民卫生出版社，2005. 283-292.