手术治疗结核性脓胸153例效果分析
发表时间：2011-10-11 浏览次数：668次
作者：王博文 作者单位：宁夏固原市人民医院，宁夏 固原 756000
【摘要】 目的 总结手术治疗结核性脓胸的方法及疗效。方法 回顾性分析153例结核性脓胸患者的外科手术治疗效果。结果 手术治愈149例，好转3例，死亡1例。本组135例给予抗结核治疗。结论 外科手术是治疗结核性脓胸的最佳方法。
【关键词】 脓胸,结核性,胸外科
本院1997-2007年收治结核性脓胸153例，采取不同的手术方式进行手术治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组153例中男125例，女28例，年龄6-78岁。病程：10d-2年。发热108例，咳嗽98例，胸痛气短92例，咳痰53例，纳差50例，盗汗48例，消瘦32例，血痰15例。体征：患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄53例，叩呈浊音或实音85例，呼吸音减弱或消失92例。左侧脓胸64例，右侧脓胸89例，其中局限包裹性脓胸122例(79.7%)。单纯脓胸104例，伴有肺内病变36例，支气管胸膜瘘17例。常规胸部X线、CT检查，肺功能示限制性通气功能障碍130例。既往有结核病史93例，其中结核性胸膜炎80例(52.2%)，均有不同程度的抗结核+胸膜腔穿刺术史。
1.2 方法：全组均行脓胸清理+胸膜纤维板剥脱术。单纯胸膜纤维板剥脱术121例(79.08%)，胸膜纤维板剥脱术后，附加局部改良胸廓成形术16例;毁损肺或结核性肺脓肿合并脓胸行肺叶切除术11例，带蒂大网膜移植填塞术5例;胸腔闭式引流术54例(35.3%)，其中23例二期行胸膜纤维板剥脱术(42.6%)，5例不能耐受胸膜纤维板剥脱术者带胸管，间断药物冲洗，时间3-6个月。全组124例患者选用三联以上抗结核药物，于术前3-12周及术后1年的规范抗结核治疗。全组术后留置胸管11-16d，平均14d。术前少量多次输血32例，术中输血10例，200-600ml。术后输血5例，400-800ml。
2 结果
1例术后呼吸衰竭死亡。余患者经术后随访6-24个月，均临床治愈。术后并发症有切口感染5例，二次胸改2例，剖胸二次止血1例，肋软骨炎1例。
3 讨论
我国每年新发结核病人近200万，约有13万人死于结核病[1]。结核性脓胸发病率明显回升，因此外科治疗结胸有大宗病例报道[2]。结核性脓胸是常见的胸外科感染性疾病，主要是结核性胸膜炎治疗不当引起的[3]，本组占52.2%。空洞型肺结核感染可突破胸膜引起结胸。肺结核近10%的病变难以控制，甚至可引发支气管胸膜瘘致结胸。目前手术是治疗结胸的重要手段，在充分抗结核基础上应选择合理的术式、时机，尽早手术治疗，消灭残腔，促进肺复张。方式有胸腔闭式引流术、胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸膜肺切除术、带蒂大网膜移植填塞术等。其中胸膜纤维板剥脱术仍是外科治疗的首选方法和最佳术式[2]，本组占79.08%。根据文献资料和临床经验，体会如下：(1)术前准备要完善。①常规胸部CT检查。胸部CT能显示脓腔的范围、胸膜的厚度及肺部的病变。②抗结核治疗3周以上。③改善患者全身状况，如输血、白蛋白等。④联合使用广谱抗生素。(2)手术方式和时机的合理选择：①胸腔闭式引流术可做为年老体弱、心肺功能差患者的最适合的方式，可减轻症状，为二期手术做准备，合并混合性感染时疗效更好，在结胸的治疗上占重要的地位[4]，本组占35.3%。②胸外侧切口的胸膜纤维板剥脱术，具有创伤小、能保持胸廓的完整性、最大限度地改善肺功能等特点，是最佳首选的手术方式。有作者应用胸部微创或小切口行胸膜纤维板剥脱术，取得了良好的疗效[5]。本组常规行小切口手术探查，必要时适当延长切口，可应用电视胸腔镜辅助剥除肋膈角等处难以剥离的增厚胸膜。对青少年患者尽量避免延长切口，应完整剥除增厚的脏、壁层，尤其是膈肌表面的纤维板。对年长体弱患者，要权衡利弊，不必强求。对脏层纤维板剥离较为困难时，使用圆刀片刮除增厚胸膜，反复多次，可达到满意的效果。③胸廓成形术适用于合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘者，采用改良的Heller胸廓成形术。对复杂性支气管胸膜瘘，可用带蒂肩胛下肌瓣填塞修补于瘘口表面。④带蒂大网膜移植填塞术可避免或减轻胸改所致的胸廓畸形，多选年轻女患者或不愿接受胸改者。⑤毁损肺或结核性肺脓肿合并脓胸行肺叶切除术者，术前应常规行支气管镜检查，排除支气管内膜结核。术中采用间断缝合+结扎+包埋的方式处理支气管残端，以减少术后支气管瘘的发生。⑥早期结胸在抗结核治疗3周后可行手术治疗。因结胸胸膜随病期的延长而不断增厚，易使胸廓塌陷、脊柱侧弯等，影响青少年的发育，故青少年患者或状况良好者，应尽早手术治疗。慢性结胸经过12周的抗结核后，手术时机最佳[6]。⑦有结核球者，可挖出肺表浅的结核球后缝合创面。(3)术后护理：① 保持胸管的通畅，不宜拔除过早，及时复查胸透或胸片，待引流量10ml/24h时可拔除胸管。② 体疗拍背，鼓励咳痰，雾化吸入，协助患者排痰。早期下床(2-3d)，促使肺膨胀，减少残腔。(4)术后正规抗结核治疗。
【参考文献】
[1] 石莲. 我国结核病现状及对策[J].中国实用乡村医生杂志，2008，15(3):5-6.
[2] 王成，金锋，杨宝岭，等.结核性脓胸的外科治疗[J].中华外科杂志，2004，42(22):1402-1403.
[3] 赵秀萍，姬忠义，陈军.改良胸膜内胸廓成形术治疗慢性结核性脓胸[J].临床肺科杂志，2005，10(4):433-434.
[4] 陈肖嘉，辛育玲，左岭东，等.结核性脓胸伴支气管胸膜瘘的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15(6):347-349.
[5] 廖勇，许建荣，韦鸣，等.胸部小切口胸膜纤维板剥脱术治疗慢性结核性脓胸[J].微创医学，2006，1(4):259-261.
[6] 张建东，刘尚春，王东平，等.492例结核性脓胸的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志，2003，19(6):370.
