脑白质病变对阿尔茨海默病锥体外系体征的影响

　　作者：李华 赵文新 陈念东 任苏虹 作者单位：210002江苏省南京市，南京军区南京总医院神经内科

　　【摘要】 目的 探讨脑白质病变(WMLs)对阿尔茨海默病(AD)患者锥体外系体征(EPSs)的影响。 方法 临床收集轻度AD患者77例，根据MRI T2加权像是否合并WMLs分为单纯AD组34例和AD合并WMLs组43例，采用简明精神状态量表(MMSE)、统一帕金森病评定量表(UPDRS)运动部分和日常生活活动量表(ADL)分别进行认知功能、EPSs和日常生活能力的评估。 结果 与单纯AD组相比，AD合并WMLs组ADL评分、UPDRS运动部分总评分以及强直、运动迟缓、轴性损害单项评分均显著升高(P<0.05);控制了年龄、血管危险因素和认知功能的影响后，运动迟缓、轴性损害与AD合并WMLs仍具有相关性。 结论 WMLs可促进AD患者EPSs的恶化，积极预防WMLs有助于减轻AD患者的EPSs。

　　【关键词】 阿尔茨海默病 痴呆 白质 锥体外系体征

　　Influences of white matter lesions on extrapyramidal signs of Alzheimer disease LI Hua,ZHAO Wenxin,CHEN Niandong,REN Suhong. Department of Neurology,Nanjing General Hospital of Nanjing Command,Nanjing 210002,China

　　【Abstract】　Objective To explore the influences of white matter lesions(WMLs) on extrapyramidal signs of Alzheimer disease(AD). Methods Seventyseven mild AD patients were classified into pure AD group and AD and WMLs group according to MRI results. All patients were assessed with minimental state examination(MMSE),motor portion of unified Parkinson’s disease rating scale(UPDRS)and activities of daily living(ADL). Results Compared with pure AD group,the patients in AD and WMLs group had higher scores in ADL,motor portion of UPDRS and higher scores of rigidity,bradykinesia and axial function. Ajusting for age,vascular risk factors and cognitive function,bradykinesia and axial impairment were associated with AD patients with WMLs. Conclusions WMLs may deteriorate EPSs of AD patients. Preventing WMLs may be helpful to improve EPSs of AD patients.

　　【Key　words】 Alzheimer disease; dementia; white matter; extrapyramidal sign

　　阿尔茨海默病(Alzheimer disease,AD)是最常见的老年期痴呆，有研究表明一些AD患者伴随锥体外系表现，如肢体强直、运动迟缓等症状，这些锥体外系体征(extrapyramidal signs,EPSs)增加了AD患者外伤和死亡的风险[12]。临床影像学和尸检资料证实AD患者脑内可见白质病变(white matter lesions,WMLs)等血管病理改变[34]。本研究将77例轻度AD患者按是否并存WMLs分为单纯AD组和AD合并WMLs组，探讨WMLs对AD患者EPSs的影响。

　　1 研究对象和方法

　　1.1 研究对象 2005年1月至2007年1月我院神经内科住院和医疗包干体系内的病人77例，均为男性，年龄65～92岁。常规记录高血压病史、糖尿病病史以及胆固醇(TC)和三酰甘油(TG)水平。所有患者均符合美国神经病语言障碍和卒中研究所及阿尔茨海默病与相关障碍协会(NINCDSADRDA)的很可能和可能AD诊断标准;临床痴呆评定量表评分(CDR)为1。排除标准：帕金森病、帕金森综合征、卒中、肿瘤等明确影响肢体运动的神经系统疾病;严重心、肺、肝、肾等影响认知功能的全身性疾病;明确关节及四肢血管病变;明显视力和听力障碍，不能配合完成相关功能评定检查。根据MRIT2加权像WMLs视觉评分[5]，分为单纯AD组患者34例(WMLs评分0～1分)和AD合并WMLs组患者43例(WMLs评分2～6分)。

　　1.2 评价指标 ①运动功能评定：采用统一帕金森病评定量表(unified Parkinson’s disease rating scale,UDPRS)的运动部分进行评定，共14项，每一项从正常到最严重评分为0～4分。其中强直为第22项，运动迟缓包括第23～26项，震颤包括第20～21项，轴性损害包括第18～19、27～30和31项。②认知功能水平：采用简明精神状态量表(minimental state examination，MMSE)对患者进行简便而全面的认知功能评估。③日常生活能力：采用日常生活活动量表(activities of daily living,ADL)进行评估。

　　1.3 统计学处理 采用stata 7.0进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用单因素方差分析，调整年龄、高血压等因素观察UPDRS运动评分与AD合并WMLs的关系采用Logistic回归分析，P<0.05为具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 一般临床资料比较 与单纯AD组相比，AD合并WMLs组高血压比例明显升高(P<0.05)，2组间其他一般临床资料无明显差异(P>0.05)。表1 AD合并WMLs组、单纯AD组的一般临床资料比较注：与单纯AD组比较，*P<0.052.2 MMSE、ADL、UPDRS运动部分总评分及各单项评分的比较 与单纯AD组相比，AD合并WMLs组患者ADL评分、UPDRS运动总评分以及强直、运动迟缓、轴性损害单项评分均显著升高(P<0.05)，2组间MMSE评分和震颤单项评分无显著差异(P>0.05)。表2 AD组和对照组UPDRS、MMSE和ADL评分比较 注：与单纯AD组比较，*P<0.052.3 WMLs对AD患者EPSs影响的Logistic回归分析 以AD组和AD合并WMLs组为二项反应变量进行Logistic回归分析，在控制了年龄、血管危险因素和认知功能的影响后，运动迟缓和轴性损害与AD合并WMLs仍具有相关性。表3 WMLs对AD患者EPSs影响的Logistic回归分析

　　变量SDZP95%可信区间运动迟缓0.3042.350.0221.026～2.524轴性损害0.4122.180.0261.183～2.639

　　3 讨论

　　AD是最常见的老年期痴呆，AD患者的生活质量主要取决于其认知障碍的程度[6]，而AD患者常常伴随运动障碍，如锥体外系表现，包括强直、运动迟缓、轴性损害等。这些运动障碍影响患者的认知功能，使患者跌倒等外伤性的风险增加，降低患者的日常生活能力，增加了AD患者的死亡率[78]。

　　WMLs属于脑小血管疾病，CT和MRI的广泛使用使医学研究人员发现WMLs在老年人群中普遍存在，而且可能会影响肢体的灵活性、步态、认知功能等多个方面[910]。以往认为AD属于一种变性病，但越来越多的证据显示AD患者常常合并存在脑血管病变，包括腔隙性梗死、WMLs等[11]。病理学研究也显示生前诊断的AD患者尸检脑组织存在腔隙性梗死、WMLs等多种脑血管病理改变[34]。为探讨WMLs对EPSs的影响，我们根据WMLs存在与否将AD患者分为单纯AD组和AD合并WMLs组，单因素结果显示AD合并WMLs组UPDRS运动总评分、强直、运动迟缓和轴性损害单项评分明显高于单纯AD组，提示WMLs可能促进了AD患者EPSs的恶化。为排除年龄和血管危险因素的混杂影响，我们采用Logistic回归调整了年龄、高血压、糖尿病、血TC和TG的影响之后，仍提示WMLs加重了AD患者的运动迟缓和轴性损害体征。2组间震颤评分并没有明显差异，提示WMLs对震颤并无明显影响，有报道认为震颤，尤其静止性震颤是帕金森病特有的主征。

　　临床病理研究显示伴随EPSs的AD患者黑质等锥体外系统存在病理改变，这些病理改变包括色素神经细胞的脱失、胶质增生、路易小体、α突触核蛋白的沉积以及神经纤维缠结。并且上述病理病变的程度与EPSs的严重度相关[12]。WMLs如何恶化AD患者EPSs的机制尚不清楚，有推测认为WMLs通过损害额叶皮质、中断皮质纹状体通路或者直接影响基底节区而导致了EPSs的形成[13]。

　　本研究也发现WMLs对AD患者的日常生活能力产生一定的影响，这可能与WMLs加重了AD患者的EPSs相关。我们在研究中并未发现2组间MMSE评分的明显差异，可能与WMLs主要影响执行功能，而MMSE对执行功能的评估并不敏感有关[8]，我们选择的病例多为轻度患者也影响了2组间认知功能的差异。

　　总之，WMLs使AD患者的EPSs，尤其是运动迟缓和轴性损害体征进一步加重，而对震颤无明显影响。防治WMLs可能有助于减轻AD患者EPSs。这有待于临床病理和随访研究的进一步证实。

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