超早期血管内栓塞治疗颅内动脉瘤破裂

　　作者：刘佩军，刘潺潺，周宏斌，何小明，常丽英，李文春 作者单位：1华中科技大学同济医学院附属襄樊医院神经内科，湖北 襄樊 441021;2郧阳医学院人体解剖学教研室，湖北 十堰 442000

　　【摘要】目的：探讨颅内动脉瘤破裂超早期血管内介入治疗的临床效果。方法：23 例不同部位颅内动脉瘤(26个) 患者，术前Hunt-Hess分级：Ⅰ～Ⅱ级12 例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。在动脉瘤破裂48 h内气管内插管全麻下行电解式可脱性微弹簧圈(GDC)栓塞治疗。结果：术后随访6～24月，恢复良好者20例(86.95%);出现偏瘫和单纯运动性失语各1例(4.35%)，后经综合治疗1个月后逐渐恢复;死亡1例(4.35%)(Hunt-Hess Ⅴ级)。无再出血病例发生。结论：超早期电解式可脱性微弹簧圈栓塞治疗可避免动脉瘤再次破裂出血，减少脑血管痉挛，降低死亡率。

　　【关键词】 颅内动脉瘤;破裂;栓塞

　　Endovascular Embolization Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms in Super-early Stage

　　LIU Pei - jun, LIU Chan - chan, ZHOU Hong - bin, HE Xiao - ming, CHANG Li - yin, LI Wen - chun

　　(1Department of Neurology, Xiangfan Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Xiangfan, Hubei 441021; 2Department of Anatomy, Yunyang Medical College, Shiyan , Hubei 442000, China)

　　Abstract: Objective To observe the efficacy of guglielmi detachable coil (GDC) used for embolism of ruptured aneurysm as emergent treatment in super-early stage. Methods Twenty-three cases suffered from intracranial aneurysms were treated by GDC within 48 hours. Preoperative Hunt-Hess grade: 12 cases were Ⅰ～ Ⅱ, 8 cases were Ⅲ, 2 cases were Ⅳand 1 case was Ⅴ. Results After follow-up from 6 to 24 months after operation, 20 cases(86.95%)recovered excellently. Hemiplegia and anepia was found only in 1 case(4.35%)and Broca's aphasia 1 case(4.35%)after operation. But the two patients gradually recovered 1 month later. One case(4.35%)died because the Hunt-Hess was Ⅴgrade. No rebleeding occurred. Conclusion The treatment for the patients from SAH Ⅰ～ Ⅳ grade in super-early stage could avoid rebleeding from aneurysms , decrease the incidence of vasospasm and mortality.

　　Key words：Intracranial aneurysm; Rupture; Embolization 颅内动脉

　　瘤是脑血管疾病患者发生自发性蛛网膜下腔出血(Subayachnoid hemoyyhage, SAH)和/或脑出血的主要原因之一。“超早期”介入手术治疗是指在动脉瘤破裂导致SAH和/或脑内血肿后48 h内进行。颅内动脉瘤的传统治疗手段为瘤颈夹闭术，血管内栓塞治疗是新兴的微创、高效的治疗方法。我院自2005年以来对23例颅内动脉瘤破裂患者采用超早期血管内栓塞治疗，疗效满意，报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　2005年1月-2007年1月采用超早期(48 h内)血管内介入治疗颅内动脉瘤破裂23例，其中男12例，女11例，年龄21～68岁，平均51岁。本组资料中，SAH 23例，其中2例伴发脑内血肿，第2次破裂出血者1例。Hunt-Hess 临床分级: Ⅰ～Ⅱ级12例，Ⅲ级8例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例。

　　1.2 全脑数字减影动脉造影(DSA) 检查

　　全部病例均行DSA证实，其中6例因瘤体与载瘤动脉关系分辨不清而行3D旋转造影进行鉴别。动脉瘤数量:23例患者共有动脉瘤26个，3例同时存在2个动脉瘤。动脉瘤部位:前交通动脉瘤6 例(7 个)，颈内动脉瘤1例，后交通动脉瘤11例(13个)，大脑中动脉瘤4例，小脑后下动脉瘤1例。动脉瘤大小:动脉瘤直径≤10 mm 12例(14个)，11～25 mm 10例(11个)，>25 mm 1例。动脉瘤形状:囊状20例(22个)，梭形3例(4个)。动脉瘤颈形态:宽颈(瘤颈与瘤体之比>1∶3)1例,其余均为窄颈动脉瘤。

　　1.3 栓塞材料和导管

　　栓塞材料选用电解式可脱性微弹簧圈(guglielmi detachable coil,GDC) (Boston 公司生产)，导引导管选用6F Envoy (Cordis 公司生产)或Omniguide导管(Mis公司生产)或Fas- Guide导管(Boston公司生产)。选用Track-18，Track -10(Boston公司生产)，Prowler-14(Cordis公司生产) 等双标记微导管和相应的微导丝。

　　1.4 治疗方法

　　本组病例一经全脑DSA检查证实，即在气管内插管全麻下行动脉瘤超早期血管内介入栓塞治疗。术中给予静脉肝素化，持续用尼莫通以4~5 mL/h预防血管痉挛，术后维持，并根据经颅多普勒检查血管痉挛缓解情况，在8~14 d慢慢停药。术中若见载瘤动脉明显痉挛，先用0.3%罂粟碱以5 mg/h在微导管内滴注，直至痉挛改善方用微导管超选动脉瘤。穿刺部位采用股动脉入路。本组病例置入微弹簧圈长度2～30 cm不等，最少1个，最多6个，平均3.4个。穿刺部位术后局部压迫和加压包扎防止出血，股动脉穿刺者术后应下肢制动8 h。术后继续持续静脉滴注尼莫地平及扩容HHH(高血压、高血容量、高血液稀释度) 等治疗，防止脑血管痉挛，使用激素、抗生素治疗3～5 d。术后48 h可酌情给予肝素治疗以防止脑栓塞，有明确脑血管痉挛和/或伴有相应临床症状者，可辅以高压氧治疗。

　　2 结果

　　2.1 临床结果

　　本组病例经超早期介入栓塞治疗后，Hunt-Hess分级Ⅴ级的1例(4.35%)患者术后因中枢衰竭死亡;2例(8.70%)患者麻醉清醒后分别出现肢体偏瘫和单纯运动性失语，后经综合治疗并辅以高压氧治疗1个月后逐渐恢复;其余20例(86.95%)患者均恢复良好。

　　2.2 术后脑血管造影结果

　　所有患者术后均立即行DSA造影，按解剖结构填塞结果标准分为:完全填塞，即瘤底、体及颈部均无空隙者22例;颈部残留者1例。全部病例术后无再出血或临床症状加重的征象。

　　2.3 随访结果

　　术后6～24个月随访患者22例，均无临床症状复发或动脉瘤再破裂出血。对颈部残留或不完全填塞者继续长期随访。

　　3 讨论

　　动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的主要病因，随着电解可脱弹簧圈的应用和推广，动脉瘤得到更早的介入栓塞治疗。超早期介入手术治疗可以提高患者生存质量，减少并发症，降低死亡率[1]。与开颅夹闭手术相比，在破裂动脉瘤SAH的超急性期，GDC栓塞治疗具有微创、恢复时间短、术后并发症及死亡率低等优势，不必切除部分大脑即能到达动脉瘤部位。

　　GDC栓塞的适应症：①囊状动脉瘤是GDC栓塞的最佳适应证，窄颈的囊性动脉瘤无疑是血管内栓塞的最佳适应证。此外，一些常规开颅手术较难处理的动脉瘤如颈内动脉海绵窦段、岩骨段以及椎动脉动脉瘤也是血管内栓塞的绝对适应证[2]。对此类动脉瘤100%栓塞的成功率高，复发率低，并发症少，效果好。支架技术是在动脉瘤瘤颈部位应用支架进行血管重建，支架起着类似栅栏的作用，从而防止弹簧圈突入载瘤动脉，主要用于宽颈、梭形动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤的栓塞，随着新型颅内支架Nouroform的问世，其使用范围将进一步的扩大[3]。②多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者。③全身情况不允许或拒绝开颅者。④手术夹闭失败者。⑤后循环动脉瘤，手术不易达到者。但对于颅内巨大动脉瘤、瘤内血栓形成的动脉瘤以及动脉瘤破裂造成颅内血肿的，应以手术治疗为主。

　　出血后48 h内GDC血管内栓塞的积极治疗的优势在于：①动脉瘤破裂后头2天栓塞治疗的血管内操作无困难，随着出血后时间的延长，插管时的机械性痉挛和栓塞，并发症增加。②蛛网膜下腔的血溶解时从红血球释放氧合血红蛋白，在3 d后急剧增加导致血管痉挛，早期栓塞破裂的动脉瘤，能有效降低再出血和其他并发症的发生[4]。③对于伴有脑实质内大量血肿者，栓塞成功后可以较安全地开颅清除血肿。④超早期微导管进入破裂动脉瘤并无特殊困难, 也不会增加急性SAH时的动脉痉挛,不易导致术中动脉瘤破裂出血。⑤有利于早期相关的康复治疗，如高压氧，功能锻炼。

　　并发症及防治: ①术中动脉瘤破裂：常见的原因有微导管“跳跃”及微导丝、弹簧圈刺破动脉瘤壁，麻醉过程中血压波动，血管造影高压注射

　　造影剂，不恰当的肝素化。术中一旦发生动脉瘤破裂，应立即中和肝素，控制血压，在微导管到位的情况下继续填塞弹簧圈栓塞，一般可有效的止血;如微导管到位较困难，则应立即中止栓塞转为开颅夹闭动脉瘤。微导管及微导丝适当的塑形，轻柔规范的操作和弹簧圈的适当选择可有效避免动脉瘤破裂[5]。本组1例放置第2枚弹簧圈后，造影发现动脉瘤周围有造影剂外溢，说明动脉瘤有破裂，继续填塞，术后恢复良好。②载瘤动脉闭塞:常见于动脉瘤过度填充，压迫邻近开口动脉;宽颈动脉瘤，弹簧圈移位堵塞载瘤动脉;严重血管痉挛;高凝状态，血栓形成;导引导管内血栓或气栓等。本组1例在栓塞过程中造影发现有载瘤动脉闭塞，立即溶栓，术后辅以“3H”治疗，神经功能缺损症状不明显。③脑血管痉挛:由于血管内介入治疗直接导致的脑血管痉挛较少，大多见于SAH后脑血管已有痉挛，因手术刺激加重。本组有5例术中出现脑血管痉挛，给予动脉内灌注尼莫通、罂粟碱后缓解。

　　总之，超早期介入手术治疗可避免动脉瘤再次破裂出血，减少脑血管痉挛，降低死亡率;并具有微创、恢复时间短、术后并发症少等优势。

　　【参考文献】

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