急性脑梗死的介入治疗

　　作者：黄宇晶 南光贤 作者单位：(吉林大学中日联谊医院神经内二科，吉林 长春 130033)

　　【关键词】 急性脑梗死;动脉溶栓;静脉溶栓;动脉留置导管治疗

　　介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影像学和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，有学者谓之与内科、外科并列的三大诊疗技术。由于其近10余年的迅速发展，对许多以往临床上认为不治或难治之症，介入治疗开辟了新的有效治疗途径。介入治疗的医生已能把导管或其他器械，介入到人体几乎所有的血管分支和其他管腔结构(消化道、胆道、气管、鼻管等)，以及某些特定部位，对许多疾病实施局限性治疗。急性脑梗死的介入治疗较传统的治疗方法亦体现了其独特的优势。

　　1 急性脑梗死介入治疗的理论基础

　　急性脑梗死缺血半暗带理论的提出，为急性脑梗死的介入治疗提供了理论依据。急性脑梗死病灶由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成，缺血中心区的神经细胞离子泵和细胞能量代谢衰竭，脑组织发生不可逆性损害，缺血半暗带的脑血流量处于电衰竭与能量衰竭之间，损伤具有可逆性，神经细胞依然存活。如何早期再通闭塞的脑血管，挽救缺血半暗带区的神经细胞，成为目前治疗的关键。介入治疗途径包括静脉溶栓，动脉溶栓，动脉及静脉联合溶栓，溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术，超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗等。

　　2 静脉溶栓

　　1958年Sussmann〔1〕等首先报道了溶栓治疗脑血管闭塞的方法，即为最初的静脉溶栓途径，1995年美国国立神经疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disoders and Stroke，NINDS)〔2〕的随机分组实验证明了静脉溶栓的安全性及有效性，其具有操作简单、快捷、费用低、患者更易于接受等优点，目前静脉溶栓的药物包括链激酶、尿激酶、前尿激酶、rtPA。链激酶静脉溶栓因其出血率及死亡率均高，已不适宜研究，尿激酶静脉溶栓为我国九五攻关项目〔3〕，采用随机双盲对照的方法证明了急性脑梗死发病6 h内静脉溶栓的安全性及有效性，结果表明发病3 h内效果较好，3 h内应用100万U与150万U效果一致,但出血风险前者较小，3～6 h应用150万U较100万U效果更好。因此我国2004年脑血管病防治指南建议在无条件采用rtPA时,可用尿激酶替代,而且时间窗也提出可以在发病6 h内。但国际上较为认可rtPA静脉溶栓，2007年美国卒中协会成人缺血性卒中早期干预指南(ASA2007)〔4〕及2008年欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南(ESO2008)〔5〕推荐3h是rtPA静脉溶栓的时间窗。

　　3 动脉溶栓

　　1998年PROACT(prolyse in acute cerebral thromboembolism)〔6〕报道了第1例动脉溶栓治疗急性脑梗死。在这项研究中使用前尿激酶(Prourokinase，proUK)作为溶栓药物，以6h为时间窗，最终肯定了动脉溶栓的有效性。同年，Gonner〔7〕等使用尿激酶作为溶栓药物，以4h为时间窗，亦得出来同样的结论。近年来，国内外临床治疗表明，动脉内溶栓属于DSA 监视下的实时溶栓，可明确血管栓塞部位、有无侧支循环建立、是否伴有血管狭窄及溶栓后血管是否开通等情况，为溶栓治疗及疗效评估提供客观的影像学资料，并有助于是否明确进一步实施血管成形术消除血管狭窄，预防再次血栓栓塞。与静脉溶栓比较，动脉溶栓的治疗时间窗可以适当延长，适应证范围相对较宽;溶栓剂用量相对较少，血栓局部药物浓度高，可以减少全身对纤溶药物的不良反应;血管开通率提高，患者预后明显改善，该方法作用好，药物用量小，不良反应小。

　　4 动脉和静脉联合溶栓

　　Lewandowski等〔8〕采用多中心双盲小样本随机对照研究，利用rtPA，对发病3 h之内的急性脑梗死患者首先进行静脉溶栓，后进行动脉溶栓，证实了动、静脉溶栓联合应用的可行性。Keris等〔9〕亦进行了此方面研究，其同样利用rtPA，对发病6 h之内的急性脑梗死患者首先进行动脉溶栓，后进行静脉溶栓，得出同样的结论。联合溶栓的血管再通率高，同时出血的风险亦增加，因此目前尚在继续研究阶段。对大脑中动脉主干、颈动脉终端、基底动脉阻塞所致的严重缺血性脑卒中患者,行动静脉溶栓联合治疗更有效。

　　5 溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术

　　Toshihiro等〔10〕报道在6h内对溶栓后的急性脑梗死患者进行支架成形术，有良好的效果。国内张永巍等〔11〕报道动脉溶栓结合血管内支架成形术治疗急性颈动脉系统脑梗死1例，患者症状即刻改善。部分文献报道两者联合应用使血管的再阻塞率降低，能明显改善预后。但目前尚无大样本的随机对照研究证实溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术研究的疗效。

　　6 超声溶栓治疗

　　超声不仅可以快速检测颅内病变动脉的狭窄、闭塞或再通,而且具有直接溶解血栓和增强溶栓药物溶栓效果的特殊生物学作用。这一结果在离体实验、动物模型和临床研究中均被证实。超声波能溶解血栓的作用机制可归纳为以下几点〔12〕：空化作用(cavitation);微流作用(microstreaming) ;机械效应;热效应;声化学反应(sonochemical reaction) ;超声透入作用(sonophresis) ;增强纤溶活性或增强纤溶，药物效应;缩短血流再灌注时间和逆转酸中毒。CLOTBUST (Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia Using Transcranial Ultrasound and Systemic TPA) Ⅱ期的多中心随机对照研究〔13〕及Tsivgoulis等纳入6个随机对照研究和3个非随机对照研究的META 分析〔14〕均显示,对于不能实施静脉溶栓的患者,单独给予TCD连续监测能提高血管早期再通率。

　　7 动脉留置导管治疗

　　尽管动脉溶栓及静脉溶栓在急性脑梗死治疗中的疗效已经得到肯定，但部分急性脑梗死患者未能在指定的时间窗内就诊，因此错过了溶栓的时机。因此有学者提出对于发病6h后的急性脑梗死患者除接受静脉药物治疗外，可否有其他的治疗方式。虽然2～3 d脑组织已有不可逆病损,但治疗是针对半暗带区内尚存活的组织,半暗带在脑缺血后24～72 h仍有被救活的希望。借鉴肿瘤的动脉灌注化疗的经验以及某些炎症性疾病如骨髓炎等局部用药的报道，通过一定的临床研究，证实留置导管动脉给药强化治疗效果明显,未出现明显的如脑出血等并发症,是一种安全的治疗方法,此结论还有待于大规模多中心实验进一步证明。动脉留置管局部给药时病灶处直接得到较高的药物浓度，且较为稳定。这种脑部“首过消除”可以作为动脉留置管的优点之一。动脉留置管局部给药时局部药物浓度高，相当于对病灶施以冲击疗法，能使半暗带保留较多的药物，从而发挥治疗作用。动脉留置管可以最大可能避免全身用药的不良作用。

　　因此脑梗死超早期溶栓治疗是目前降低致残率及死亡率的有效治疗方法，动脉和静脉联合溶栓、溶栓治疗联合动脉成形或支架植入术、超声溶栓治疗以及动脉留置导管治疗为急性脑梗死开辟了新的治疗前景。期待医学影像学的不断改进，治疗时间窗的逐渐明确，更好的改善急性脑梗死的治疗效果。

　　【参考文献】

　　1 Sussmann BJ，Fitch TS.Thrombolysis with fibrinolysis in cerebral arterial occlusion〔J〕.JAMA,1958;167(14):17059.

　　2 NINDS tPA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke〔J〕.N Engl J Med，1995;333(24):15817.

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　　4 Adams HP，del Zoppo G，Alberts MJ,et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke：a guideline from the American Heart Association /American Stroke Association Stroke Council，Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups;the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists〔J〕.Stroke，2007;115(20):e478534.

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　　6 Zoppo GJ，Higashida RP，Furlan AJ,et al. PROACT：a phase Ⅱ randomized trial of recombinant prourokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke PROACT investigators〔J〕.Stroke，1998,29(1):411.

　　7 Gonner F，Remonda L，Mattle H,et al.Local intraarterial thrombolysis in acute ischemic stroke〔J〕.Stroke,1998;29(9):1894900.

　　8 Lewandowski CA，Frankel M，Tomsick TA,et al.Combined intravenous and intraarterial rtPA versus intraarterial therapy of acute ischemic stroke：emergency management of stroke (EMS) bridging trial〔J〕. Stroke，1999;30(12):2598605.

　　9 Keris V,Rudnicka S,Vornoa V,et al.Combined intraarterial/intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke〔J〕.AJNR,2001,22(2);3528.

　　10 Toshihiro MD，Saburom MD，Ichiro MD,et al.Angioplasty after intraarterial thromobolysis for acute occlusion of intracranial arteries〔J〕. Stroke,1998;29:256874.

　　11 张永巍，丁素菊，刘建民，等.动脉溶栓结合血管内支架成形术治疗急性颈内动脉系统脑梗死〔J〕.介入反射学杂志，2004;12：1467.

　　12 Hong AS，Chae JS，Dubin SB,et al.Ultrasonic clot disruption:an in vitro study〔J〕.Am Heart J，1990;120(2)：41822.

　　13 Alexandrov AV，Molina CA，Grotta JC,et al.Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke〔J〕.N Engl J Med，2004;351(21)：21708.

　　14 Tsivgoulis G，Eggers J，Ribo M,et al. Safety and efficacy of ultrasoundenhanced thrombolysis：a metaanalysis of randomized and nonrandomized studies〔J〕.Stroke，2008;39(2)：5934.