风湿性心脏病瓣膜置换术后室性心律失常与心动过缓的关系

　　作者：郑 翔, 方志成, 刘伯毅, 黄云飞, 陈 黎, 季艳梅 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院ICU,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：研究风湿性心脏病患者瓣膜置换术后室性心律失常与心动过缓的相关性，以减少术后室性心律失常发生。方法：对178例风湿性心脏病瓣膜置换术前后室性心律失常患者心率、心律、心功能及电解质的变化进行比较，观察经异丙肾上腺素、6542处理后对纠正室性心律失常的效果，并与无室性心律失常者进行对比。结果：两组患者术前心率、心功能、心律及电解质均无差异，但术后室性心律失常组较无室性心律失常组血糖含量明显偏低(P<0.05),心动过缓例数显著增多(P<0.01);给予异丙肾上腺素或6542处理后有98%患者室性心律失常无复发。结论：风湿性心脏病患者瓣膜置换术后24 h内室性心律失常与心动过缓有关，提升心率可有效预防室性心律失常发生。

　　【关键词】 风湿性心脏病;瓣膜置换术;心律失常;心动过缓

　　Relationship between Ventricular Arrhythmia and Bradycardia after Cardiac Valve Replacement ZHENG Xiang,FANG Zhicheng,LIU Boyi,HUANG Yunfei,CHEN Li,JI Yanmei (Department of ICU,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract:Objective To explore the relationship between ventricular arrhythmia and bradycardia after valve replacement in patients with rheumatic heart disease,so as to decrease the incidence of ventricular arrhythmia in postoperation.Methods The heart rate,rhythm,function and electrolyte of ventricular arrhythmia patients with rheumatic heart disease were recorded and all the parameters before and after valve replacement were analyzed comparatively,the improvement of ventricular arrhythmia after treating with isoproterenol or 6542 were observed and compared with the nonarrhythmia patients.Results The heart rate,function,rhythm and electrolyte had no significant difference between two groups,but the blood sugar content in ventricular arrhythmia group was significantly lower than that in nonarrhythmia group after valve replacement(P<0.05),bradycardia was significantly increased as well(P<0.01).There was no recurrence in 98% patients with ventricular arrhythmia after treating with isoproterenol or 6542.Conclusion The occurrence of ventricular arrhythmia after valve replacement may relate with bradycardia in patients with rheumatic heart disease,increasing the heart rate may have protective effect on ventricular arrhythmia.

　　Key words: Rheumatic heart disease;Valve replacement;Ventricular arrhythmia;Bradycardia

　　室性心律失常是风湿性心脏病患者瓣膜置换术后的常见并发症，有研究[1]发现除心肌缺血缺氧及电解质紊乱外，心动过缓也是引发术后心律失常的原因之一。但心动过缓与室性心律失常之间的具体关系尚未进行深入研究。本文旨在探讨风湿性心脏病患者瓣膜置换术后24 h内室性心律失常与心动过缓的相关性，并评价提升心率处理对术后室性心律失常的治疗价值。

　　1 对象与方法

　　1.1 临床资料及分组

　　524例风湿性心脏病患者，其中男146例，女378例，年龄17～56岁，体重38～51 kg，均经心脏超声确诊风湿性心脏病，心功能Ⅰ～Ⅲ级，胸片心胸比例0.46～0.77，平均0.53。其中二尖瓣置换术397例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术127例。将患者按术后是否发生心律失常分为室性心律失常组(178例)和无室性心律失常组(346例)。

　　1.2 方法

　　所有患者术前监测心室率、心功能及心律，术后监测血钠、血钾(低于4.5 mmol/L视为低钾血症)、血糖、血乳酸水平、血气分析及心率(低于80次/min为心动过缓)。对术后室性心律失常组，非窦性心律者给予异丙肾上腺素，窦性心律者予静脉点滴6542，使心室率维持在100次/min以上，观察术后心律失常转归情况。

　　1.3 统计学分析

　　所有数据用SPSS 10.0 软件进行处理。计量资料以(x±s)表示，两组间采用t检验，计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 室性心律失常与各临床指标的关系

　　术后室性心律失常组、无室性心律失常组血钾和血乳酸平均数分别3.3 、3.1 mmol/L和1.9 、1.7 mmol/L，二者比较无统计学差异(P>0.05);而术后血糖值室性心律失常组4.8～7.8 mmol/L,平均6.3 mmol/L，无室性心律失常组8.3～12.5 mmol/L,平均10.4 mmol/L，差异有显著性意义(P<0.05)。两组间术前心率、心功能及心律无统计学意义(P>0.05)，见表1。

　　2.2 风心病术后室性心律失常与心率关系

　　室性心律失常组178例，其中153例(86%)患者心率偏慢;无室性心律失常组346例，有18例(5%)心率偏慢，两组间心率偏慢发生率有显著性差异(P<0.01)。所有心动过缓患者基础心律为窦性心动过缓、房颤或房扑。

　　2.3 提升心室率处理对室性心律失常的影响表1 风湿性心脏病患者术后心电指标分析(例)

　　室性心律失常组患者给予异丙肾上腺素或6542处理后，153例心动过缓患者中有149例患者未再出现室性心律失常，余4例患者继续予以胺碘酮后室性心律失常消失。

　　3 讨论

　　心律失常是心脏瓣膜置换术后常见的并发症之一，其发生机制与手术创伤、应激及术后电解质紊乱等多种因素有关，Tewarid等[2]的研究发现术后心律失常也与心率有关，心率变化是恶性室性心律失常、猝死的独立危险因素，采取相应措施保持心率平稳可减少室性心律失常发生[3]，但上述研究对于心率变化与室性心律失常之间相关性讨论不多。

　　本研究发现术后室性心律失常组发生心动过缓的患者人数明显高于无心律失常组，提示心动过缓可能为诱发术后室性心律失常的原因一，其机制可能为心率减慢时心肌细胞相对不应期延长，此时阈上刺激易诱发室早、室速等室性心律失常。引起术后心率减慢的可能原因有：⑴心肌水肿：风湿性心脏病瓣膜置换术后24～48 h时心肌水肿最严重，加之长期风湿性心瓣膜病，心肌间质纤维化，最终导致心肌细胞电生理基质及特性变化[3-4];⑵心房颤动心律转为窦性心律：部分患者瓣膜置换术后由术前的房颤心律转为窦性心律，心室率较术前减慢，合并窦房结功能不全患者更为突出[4];⑶术后心功能不全：部分患者长期瓣膜病变，心功能差且室壁运动低下，存在瓣膜性心肌病、瓣膜置换术后心功能改善不佳等情况，在一定程度上延长心室舒张期，改善心肌灌注，缓解心功能不全[5]，故心室率代偿性减慢;⑷机体应激反应能力下降：本研究中部分患者术后血糖偏低，且室性心律失常组明显低于无室性心律失常组，提示此类患者可能存在机体应激能力下降，从而导致术后心动过缓。然而心率减慢与理论上术后机体应激状态时体内儿茶酚胺、胰高血糖素升高，心率加快、血糖升高不一致，究其原因可能与危重病患者存在不同程度肾上腺皮质激素功能不全[6-7]有关。提示若部分术前心率偏慢患者若机体应激能力好，则术后不发生室性心律失常，故术前心动过缓与术后室性心律失常无相关性。

　　风湿性心脏病患者瓣膜置换术后室性心律失常组患者静脉泵入异丙肾上腺素或6542提升心率后，室性心律失常明显减少，支持心脏瓣膜置换术后易发生慢频率依赖性室性心律失常，且心率减慢可诱导其发生;提升心率药物可作为减少术后室性心律失常发生的治疗方法之一可应用于临床。由于异丙肾上腺素兴奋心肌α、β受体，可引起心肌自律性增加反而增加诱发心律失常几率，不能用于术后窦性心律的室性心律失常患者[8-9]，故改用6542[10-11]。对于术后心率正常但存在室性心律失常患者给药后不再发生心律失常，其原因可能与提升心率处理后，心肌细胞动作电位总时间缩短，但绝对不应期时间相对延长，心肌细胞对其它异位电冲动不产生反应。提升心率处理虽可提升心室率、控制室性心律失常，但心率增快，心肌细胞耗氧量增高，心肌能耗增加，反而加重心脏负担，不利术后心肌功能恢复。因此对心动过缓的室性心律失常患者，既要积极提升心率，但也要将心室率控制在一定范围，一般以100～120次/min为宜[12]。

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