16例食管破裂的临床分析
发表时间：2010-09-03 浏览次数：474次
作者：周建华 张志忠 刘景平 张海亭 作者单位：(包头医学院第一附属医院胸外科，内蒙古包头 014010)
【摘要】 目的：探寻食管破裂的有效治疗方法。方法：回顾性分析16例食管破裂的原因、诊断和治疗过程。结果：由于老年人存在敏感程度差，不能准确提供病史，大多数人同时患有其它系统疾病，生活起居乏人照顾的特点，故老年组食管破裂诊断的及时性低于其它年龄组，而死亡率则高于其它年龄组。结论：食管破裂的最有效治疗手段是积极手术，手术时机越早越好，及时的就诊、增强医务人员对该病的认识、早期明确诊断是救治成功的关键。
【关键词】 食管破裂;诊断;治疗;感染;多器官功能衰竭
从1994年6月至2007年3月我院共收治食管破裂患者16例，60岁以下9例，60岁以上7例，现就这16例患者的诊治过程分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况患者年龄2～86岁，平均44岁;其中男性12例，女性4例;汉族11例，蒙古族3例，满族1例，回族1例;城镇居民8例，农民5例，牧民2例，外来务工人员1例。有饮酒和喜食辛辣食物嗜好者6例。从发病到就诊时间2h～5d。同时患有其它系统疾病的7例，其中以心脑血管疾病、前列腺良性增生症、糖尿病、消化系统疾病居多，不能提供既往史者2例。
1.2 病因各种原因引发的呕吐导致食管破裂4例，占25.0%;食物阻塞、压迫、异物划破刺伤食管的6例，占37.5%;医源性损伤3例，占18.8%;胸腹部挤压伤2例，占12.5%;1例原因不明。综合以上数据属自发性食管破裂的占21.3%，损伤性占68.7%。
1.3 破裂部位颈段3例，胸上段2例，胸中段1例，胸下段(包括贲门)8例，无法确定破裂部位的2例。破裂于左侧胸腔者9例，占56.2%;右侧胸腔者2例，占12.5%。
1.4 临床表现进行性胸部和剑突下疼痛、吞咽痛、胸闷、气短、多汗、发热、呕吐物中带血、颈胸部皮下气肿是就诊时大多数人的表现。入院时有呼吸功能障碍者6例，同时伴有休克者3例，两者占56.2%。
1.5 诊断过程依据胸部X光检查、食管造影，必要时行食管镜、胸部CT等检查，大多可明确诊断。本组有3例是通过胸腔引流见胃内容物流出，并口服美兰液见引流物着色而做出诊断。
2 结果
治疗经颈部切口手术4例，其中行食管破裂修补术2例，切口下和纵隔内置引流管的各1例。开胸行食管破裂修补术6例，胃食管弓上吻合的1例，单纯胸腔闭式引流5例;后期加空肠造瘘术2例，食管覆膜支架植入1例。术后辅以抗炎、营养支持、禁食、胃肠减压、协助排痰等进行治疗。顺利康复和好转11例，占68.8%;死亡5例，占31.2%。好转出院时间18～128d。5例死亡者死亡时间为接诊后3h～72d，其中4例为老年患者，1例为幼儿，死因在早期主要是呼吸衰竭和休克，中晚期主要是长期消耗引起的低营养、感染和原发疾病导致的多器官功能衰竭。
3 讨论
食管破裂在临床上是比较严重的疾患，死亡率很高。近几年的发病数量较前有所增加，本组病例中有9例是近4年发生的，占56.2%。已往报道较多的是自发性食管破裂，通过该组病例的诊断和治疗，我们总结分析后得出以下体会。
3.1 致病因素增加生活水平的提高，特别是饮食结构的改变，以及交通事故的增加，增加了食管破裂的发生;食管镜、胃镜的使用频率增加，操作误伤可能增加了医源性损伤的机率;儿童又缺乏自我防护的意识等，都成为发病数量增加的原因。本组病例中有6例是由于食物阻塞、骨片、金属钩、玻璃碎片等划破、刺破食管，加上医源性损伤3例，占本组发病率的56.25%。而医疗专业水平和诊断意识的提高使本病的诊断率也随之提高。老年人咀嚼能力差，易发生食管破裂，而现今社会老年人独居较多，生活起居乏人照顾，发病后不能及时就诊的情况较为普遍。
3.2 诊断比较困难老年人存在敏感程度差，又不能准确提供病史，大多数人同时患有其它系统疾病，就诊时一般状况差，病情危重。醉酒状态的成人以及儿童在采集病史和查体过程中均比较困难，胸腹部损伤后又很容易被其他症状掩盖，往往不能及时明确诊断[1]。本组病例中有3例先以心血管疾病收入心内科，2例收入呼吸内科，1例收入耳鼻喉科，占37.5%。因此加强医务人员对该病的意识和认识是提高诊断的关键。
3.3 治疗中的问题对于食管破裂的治疗，一致意见是争取尽早手术[1-4]。至于手术时机的把握各家意见有所不同，黄偶麟将一期缝合的时限定为破裂后12h[1]，秦文翰定为16h[2]，黄家驷、徐乐天定为24h[3]。随着胸腔镜、纵隔镜技术的日益成熟，也有取得较好疗效的报道[4]，但仍局限于早期治疗、破裂口较小、胸腔污染较轻的患者。随着就诊和治疗时间的延长及年龄的增加，患者的康复时间也会随之延长，死亡率也会大幅增加[5]。据文献统计，发病24h以内接受治疗者死亡率为25.0%，超过24h为65.0%，超过48h为89.0%，超过96h接近100%[1]。本组4例经颈部手术的患者全部存活;7例经胸手术的患者存活5例，占经胸术后存活率的71.4%;5例胸腔引流的患者存活2例，占该治疗方法的40%。这一结果也充分证实对于食管破裂，积极手术是治疗的最有效方法。当然除了时间因素外，穿孔的部位和大小、患者的自身状况及家属的态度对预后也有较大影响[6]。本组病例中，有1例发病已超过28h，鉴于一般状况尚可，我科积极手术探查，术中见下段破裂于左侧胸腔，入胸后先清洁胸腔，找到破裂口(3cm)，简单修复后消毒、擦拭破裂口，0号可吸收线分层缝合破裂口。扩大膈肌食管裂孔，将大网膜提入食管床，包绕食管并与周围组织缝合固定，同时再行空肠造瘘，缝合膈肌。纵隔及胸腔各放置粗引流管。该例患者于术后18天康复出院。因此，对有些食管破裂时间较长的患者需先行食管转流术的必要性是否可以再商榷。
【参考文献】
[1] 顾恺时.胸心外科手术学[M].北京：人民卫生出版社，1985：625-626.
[2] 黄孝迈，秦文翰.现代胸外科学[M].北京：人民军医出版社，1991：178-181.
[3] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京：科学出版社，2004：533.
[4] 陈苏峰，单根法.胸腔镜辅助治疗早期食管破裂[J].中华胸心血管外科杂志，2006，22(6)：371.
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[6] 何明，平育敏.自发性食管破裂的诊断和治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(6):371.
