食管癌术后早期吻合口小瘘的治疗体会

　　作者：赵国新 作者单位：锦州市中心医院胸外科，辽宁 锦州 121000

　　【关键词】 食管癌

　　吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，也是术后死亡的主要原因之一。据文献统计，发病率平均为3%～7%，死亡率在50%以上。目前由于多采用机械吻合，以及手术技术的不断改进和提高，吻合口瘘的发病率已降低，现在仅为1%左右。并且多数是较小的吻合口瘘，治愈率明显提高，我科在2001年3月～2006年9月期间使用机械吻合共出现10例吻合口瘘，通过泛影葡胺造影检查确认为“小于0.5cm的瘘口”，经系统的保守治疗均痊愈出院。

　　1 临床资料

　　本组10例食管癌术后吻合口瘘均为男性，年龄55～75岁，下段癌2例，中段癌8例，主动脉弓下吻合2例，弓上吻合8例。瘘发生在术后3～7天，未进食水。主要表现为发热、胸痛，切口后角红肿、夹性感，X线片示吻合口周围显示条状、片状延伸至切口的高密度影。及时拆开后角缝线，均有脓汁渗出，且与胸腔相通，考虑感染来源于胸内，进一步泛影葡胺造影，有造影剂于吻合口处外漏，证实出现吻合口瘘。

　　2 治疗方法

　　证实瘘口小于0.5cm以内，胸腔污染轻，无明显大量液气胸改变，采取保守治疗。首先禁食水，胃肠减压，及时将红肿部位缝线拆开，开放引流(此时因粘连，胸内固定，不会出现气胸改变)。同时于感染最低位置安置引流管并向后上方延至脓肿处，每日换药更换引流纱条，并以双氧水、碘伏溶液、庆大生理盐水冲洗胸腔及切口，保持充分引流必要时行负压吸引。同时给予静脉高营养，维持水、电解质平衡，可行十二指肠营养管置入。间断输血及血浆、白蛋白，合理应用抗生素，控制感染，适量活动。

　　3 治疗结果

　　2～3周后，引流及创面无脓汁，无发热，血象正常。查X线片高密度影消失，口服亚甲兰溶液或造影检查证实无外溢，证实瘘口已自行愈合，拔除胃管，经口进流食，缝合未愈伤口。10例无其他并发症发生，痊愈出院。

　　4 讨 论

　　由于食管切除手术操作时间一般较长，手术范围要涉及到胸　腔、腹腔等重要体腔和部位，病人年龄较大而营养状况多比较差，还由于食管本身的一些解剖特点及手术对全身生理功能的影响，因此术后并发症吻合口瘘不可能完全避免。胸内吻合口瘘发生之后，“胸胃”内容物不断漏入胸腔，产生大量纤维性渗出物，引起胸腔感染，随后因营养不能得以维持，体液和电解质不断丢失而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，出现脱水，贫血以至全身水肿。胸腔感染和全身营养状况的不断恶化，吻合口瘘逐渐扩大，其周围组织充血、水肿、出血伴坏死性假膜形成，最后，由于营养状况的恶化而吻合口不能愈合，病人病情每况愈下，多死于全身衰竭。如应用二次剖胸进行瘘口修补或切除原吻合口进行重新吻合，因胸腔感染，食管和胃长度不足等因素，风险很大，成功的机会很小。因此一旦发生吻合口小瘘，应用此种方法治疗能明显降低手术死亡率，具有重大意义。