继发性气胸肋间置管引流并发症临床分析
发表时间：2010-08-11 浏览次数：529次
作者：宋涛, 闫晓刚 作者单位：新疆博州人民医院外三科， 新疆 博乐 833400
【关键词】 发症
多数继发性气胸的患者均为年龄大于50岁老年患者，有多种肺内疾病，由于患者肺部血运很差，需长时间胸管引流，不可避免出现一些并发症。本文对我院2004～2007年内科住院治疗期间出现并发症的34例继发性气胸患者进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共34例继发性气胸患者，男性29例，女性5例。年龄51～78岁，平均61岁。肺部基础疾病：弥漫性阻塞性肺气肿15例，肺结核9例，支气管哮喘7例，肺大疱3例。发病季节：冬季发病占76%，秋季占24%。发病诱因: 咳嗽19例，晨练6例，无明显诱因9例。临床表现: 呼吸困难、胸痛、紫绀、大汗淋漓21例，刺激性咳嗽9例，哮喘发作4例。胸片检查： 气胸31例，其中右侧20例，左侧11例。CT检查： 右侧2例， 左侧1例。 肺受压程度： 10%～50%。
1.2 治疗方法
胸腔闭式引流32例，穿刺抽气2例，由于反复穿刺，患者及家属不满，行胸腔闭式引流。34例置管时间12～36 d,平均21 d。
2 结果
2例出现胸管脱出，出现开放性气胸，重新置管 。 6例置管期间反复出现胸管不通并出现皮下气肿，4例胸片发现胸管在胸腔内扭曲打折，2例胸管头端被浆液渗出物堵塞。6例患者反复堵管，重新置管2～4次。脓胸4例，出现胸腔感染，3例经下方管引流治愈，1例死亡。并发病区获得性肺炎3例，1例经抗生素治疗治愈，2例并发呼吸功能衰竭死亡。复张后肺水肿2例，置管后出现复张后肺水肿，经强心利尿后治愈。 本组34例患者中31例治愈，3例死亡。
3 讨论
继发性气胸的患者均为年龄大于50岁老年患者，多继发于慢性堵塞性肺炎、肺结核、支气管哮喘、肺大疱等多种肺内疾病。由于老年患者肺部血运很差，愈合能力差，需长时间胸管引流，不可避免地出现一些并发症。有些并发症对这些老年患者是致命的，本组34例病人中3例因并发症死亡，占8.5%，应引起重视。
3.1 脓胸
脓胸的发生大部分是由邻近胸膜腔的器官和组织感染引起，占50%～60%[1]。脓胸是气胸的主要并发症，也是主要死亡原因[2]。一些进入胸膜腔的操作，也可导致细菌直接污染胸腔。引流管可能成为污染的途径而引起胸腔的感染。老年人本身机体防御机能衰退，除肺部疾病，常伴有糖尿病、结核等疾病，对于小的胸膜腔侵入性操作引起的炎症反应缺乏应有的防御，容易导致胸膜腔的感染。因此这就要求医生在手术过程中严格无菌操作，尽可能减少污染的机会。对于老年人，重要器官的手术应预防性使用抗生素，但要选择窄谱抗生素。胸管引流不通、肺复张不全必然导致胸膜腔积液，是致使胸膜腔感染的原因。置管后尽可能保持胸管引流通畅，同时嘱患者咳嗽、排痰、深吸气或吹气球，使患肺复张。
3.2 病区获得性肺炎
继发性气胸患者大部分继发慢性阻塞性肺病(COPD)，COPD患者肺功能异常，吸烟、高龄都是高危因素。由于COPD患者呼吸道的正常吞噬功能及净化机制受损，使病原菌容易进入并存留于下呼吸道[3]。术后置管造成的疼痛引起低潮气量，气胸造成肺萎陷，以及肺防御机制削弱等诸多因素，容易造成肺部感染。其中最常见是吸入性和机械通气相关肺炎。COPD感染加重与患者的死亡率相关。致病菌中革兰阴性杆菌甚至真菌的感染可能性大， 重症患者甚至可能会感染甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)。抗菌药物的选择： 一般患者主要针对革兰阴性杆菌，兼顾革兰阳性球菌。可用哌拉西林或第二代或第三代头孢菌素，最好与氨基糖苷类联用;也可用氟喹诺酮类的左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星。治疗中根据疗效反应调整用药。
3.3 复张后肺水肿
肺萎陷超过3 d的患者快速排气有可能发生此并发症。肺毛细血管通透性增加是特别重要的原因，因为萎陷的肺快速复张导致肺毛细血管压和血流急剧增加，引起液体经毛细血管和肺泡膜渗出，引起肺血管外水分增加。也可能由于肺复张再灌注损伤，引起毛细血管通透性增加。导致单侧肺水肿。复张后肺水肿表现为无法控制的咳嗽和胸痛，死亡率为20%[4]。本组2例患者在置管后出现剧烈咳嗽,随后出现胸痛气喘呼吸困难,咳出血性泡沫样痰，给予强心利尿及吸氧激素治疗后缓解。为防止发生，引流管应交替开放和关闭，排气不能过快。
3.4 引流管不通
引流管不通一般在置管后几天发生。临床表现为皮下气肿、水封瓶液面波动消失。发生皮下气肿原因可能是胸膜粘连引流管位置不当，或是引流管堵塞导致不能充分引流致使气体进入皮下。也可能是引流管固定不当引流管脱出到胸壁软组织中。发生皮下气肿后应首先检查引流管及其引流管口位置，如果整个系统封闭良好，应调整引流管的位置或重新放置引流管，以保持引流通畅。
因此对于支气管胸膜瘘置管超过15 d的患者,病人条件允许的情况下建议开胸手术或胸腔镜治疗,以减少并发症和复发率。
【参考文献】
[1]赵凤瑞. 普通胸部外科学[M].浓阳: 辽宁教育出版社,1999.957-958.
[2]西艾木西卡艾尔·艾合买提, 李东红. 自发性气胸120例临床分析[J]. 新疆医科大学学报,2006 29(4):359.
[3]王春亭, 靳长俊. 慢性阻塞性肺疾病患者术后肺炎的预防与处理[J]. 临床外科杂志，2006，14(9)：547-548.
[4]Thal AP, Quick KL. A guided chest tube for safe thoracostomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1988, 167:517.
