胃小弯延长新方法应用于18例食管癌手术的临床分析
发表时间：2010-08-02 浏览次数：458次
作者：张立新 卢卫平 张晓凯 王启文 贾春祎 作者单位：吉林省肿瘤医院胸外二科,吉林 长春 130012
【关键词】 食管癌;手术;常规胃小弯延长法;改进胃小弯延长法
对于高位食管癌，常常要求行胃食管主动脉弓上吻合或颈部吻合，此时胃的长度是手术能否完成以及成功与否的关键。术中常规处理胃大小弯后，由于胃解剖特点，胃的长度多由胃小弯侧长度决定，因此手术中遇到胃长度不符合吻合要求时，合理有效的胃小弯延长方法，将为成功进行胃食管吻合创造满意的吻合条件。我院自2001年2月至2004年12月，对术中胃长度不符合条件者采用改进法进行小弯处理延长共计18例，收到满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 随机抽取我院1994年1月至2001年1月食管癌手术中行胃食管主动脉弓上吻合或颈部吻合病人494例，男353例，女141例，其中需行胃小弯延长处理者37例(7.5%)，其中男27例，女10例，年龄37～69(平均53.9)岁，采用常规处理方法(常规组)。2001年2月至2004年12月共收治相同吻合方法的食管癌病人201例，男184例，女17例，其中需行胃小弯处理延长者18例(8.57%)，男12例，女6例，年龄34～74(平均57.4)岁，采用改进胃小弯处理方法(改进组)。改进组18例中胸中段食管癌15例，胸下段食管癌2例，胸上段食管癌1例;行胃食管主动脉弓上吻合16例(吻合器)，颈部吻合2例(手工)。上述所有病例手术前均经病理证实为食管鳞状细胞癌。
1.2 非食管癌病史及术前检查情况 改进组18例中，有腹腔非胃手术史者4例，长期大量饮酒后胰腺炎者6例，既往有急性胃炎合并出血者2例，慢性胆囊炎胆囊结石者2例。术前常规检查行上消化道钡透胃点片证实有胃形态异常者7例，包括胃体积较小，胃窦部及十二指肠球部变形胃壁局限性僵硬等。
1.3 术中胃常规处理 经膈肌进入腹腔后于大弯侧游离胃网膜，向上提起胃，了解胃远端是否有黏连情况，处理黏连时应将附着于胃体的纤维条索尽量剥净，处理完胃大小弯后，将胃完全提起，测量长度是否符合吻合条件，如果过短，先分别紧贴胃壁分次处理小弯系膜，这样可以松解小弯长度。分解后仍不符合吻合条件者，则实行改进的胃小弯延长法处理。
1.4 常规胃小弯延长方法 经过上述胃常规处理后胃长度仍不符合条件者术中在胃小弯侧距离胃大弯约7～8 cm作V字形全层切开，拉直后将胃小弯延长，之后间断全层缝合切口将胃做成管型胃。
1.5 改进胃小弯延长方法 术中在胃小弯侧沿与胃长轴垂直方向取5 cm左右切口，作浆肌层切开，此时由于黏膜下层与肌层之间结缔组织疏松，黏膜会自切口膨出，此时在黏膜下层仔细作潜行分离松解胃小弯，术中仔细保护黏膜下层血管网，尽量避免损伤血管及胃黏膜，保持胃黏膜及黏膜下血管网的完整性，对小出血点进行充分止血，完成后将浆肌层纵向间断缝合一层即可，从而将胃小弯延长。
2 结果
2.1 两个时间段的食管癌术后并发症总体发生情况 两个时间段中各种并发症总发生率接近，见表1。
2.2 常规组和改进组病例术后并发症发生情况 两种方法术后并发症发生率明显不同(P<0.01)，见表2。
表1 两阶段食管癌术后并发症发生率总体情况对照(略)
表2 两种胃小弯延长法术后并发症发生率情况对照(略)
与改进组比较：1)P<0.01
3 讨论
对于中期以前的食管癌手术治疗是首选方法。胃由于其特殊的解剖学特征，一直是食管癌术中首选的代食管器官。但是手术中常常遇到胃体积过小，经过充分游离后仍不能完成胃食管吻合的情况，尤其在食管中段癌，多数病例要求采用主动脉弓上吻合，个别病例要求做胸膜顶甚至颈部吻合，这就涉及到术中胃延长的问题。胃大小弯侧均有完整的血管弓，血管弓分支多，两侧血管弓分支之间有丰富的吻合支，加上胃壁肌层较厚，其内有多层毛细血管网，而且彼此之间也有丰富的吻合支，因此胃血运丰富，多数学者认为即使术中仅保留一侧血管弓，胃血运仍然能够保证无障碍，因此在作胃延长时，过去常不考虑胃小弯侧血管弓，并作小弯侧全层V字切断缝合达到延长胃的目的。
通过复习文献并结合我们自己的工作实践，观察了几种术后并发症。通过观察上述并发症发生情况，发现应用常规的胃小弯延长法有许多弊端，国内文献报道近20年来吻合口瘘发生率1.8%～3.0%，死亡率30%～50%〔1～3〕。本文中两组术后吻合口狭窄及胃排空障碍发生率均较高，原因为两种方法均采用高位(颈部或主动脉弓上)胃食管吻合，与国外文献报道一致〔4，5〕。在术后返流方面两种方法无明显差别，提示反流并发症与局部血运无明显关系。吻合口瘘及胃穿孔的原因与胃壁血运破坏重，术后局部血运障碍有关，尤其与胃黏膜血运差有直接关系。众所周知，消化道切除重建后局部切口及吻合口愈合的关键在于黏膜的愈合改进法的优势在于不破坏胃小弯侧黏膜下血运，保持了整个胃黏膜血运的完整性，因此在胃壁切口愈合及吻合口愈合过程中，局部黏膜血运畅通，不存在重建血运的过程，因此吻合口黏膜愈合时间缩短，术后吻合口狭窄、胸胃狭窄及胃排空障碍、梗阻的发生率也有下降。分析原因后认为术中保持了局部黏膜的完整性为最主要原因，在吻合口处，由于胃黏膜血运丰富，愈合时间短，因此愈合后部瘢痕化趋势减小，瘢痕挛缩造成吻合口狭窄的几率下降。而且，胃切口处瘢痕挛缩趋势下降，从而较少了胸胃狭窄及梗阻的几率。
实践中以下工作非常重要：①术前资料采集。食管癌手术操作复杂，耗时长，对病人心肺功能影响大，消化道重建后胃肠道外营养支持时间长，对术后病人生理干扰大，各环节综合因素势必影响吻合口愈合。术前对于术中情况的充分估计十分重要。首先术前要详细了解病史，对可能存在的影响术中胃处理的相关因素作必要的辅助检查，术前胃的钡剂造影点片必不可少。②术中处理。先处理胃与周围脏器的黏连，去除由于黏连因素造成的胃长度不够。在分离黏连时，切记处理胃表面的膜样纤维黏连，使被黏连的胃体充分松解，才能切实判定胃的长短。在处理胃小弯时，贲门处至胃左动脉间的系膜处理及胃左动脉处理应远离胃壁，将胃提起，然后紧贴小弯胃壁分次去除系膜，这样既达到相关淋巴结清除，同时又达到松解目的。因胃小弯系膜中的神经束和系膜组织是限制胃小弯长度的主要因素。
【参考文献】
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