管状胃加幽门成形术在食管癌切除术中的应用

　　作者：张小川，张亚年，吴晓阳 作者单位：昆山市第一人民医院胸外科，江苏昆山

　　【摘要】 目的 探讨管状胃加幽门成形术在食管癌切除术中的临床意义。方法 对95例用管状胃加幽门成形重建上消化道的食管癌患者资料进行回顾性分析，并重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果 术后发生颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄4例，胃出血1例，胸胃无力征2例，其余病例均恢复良好。结论 管状胃加幽门成形术可以使食管癌术后吻合口瘘的发生率明显降低，有效地解决食管癌术后胸胃综合征、反流性食管炎等并发症问题，提高患者的生活质量。

　　【关键词】 食管肿瘤;管状胃;幽门成形术;食管癌切除术

　　由于食管特殊的解剖位置和组织结构，食管癌切除术后常需用其他器官来重建食管，临床上胃、空肠、结肠均可用于代替食管，但应用胃重建消化道最为常用，经左胸行中下段食管癌切除术或经右胸上腹及左颈部三切口行中上段食管癌切除术是一种常规术式，其食管吻合口置于左胸内或左颈部，术后移植胃几乎全部上提置于胸腔。我院自2004年至2007年有95例患者采用管状胃代食管加幽门成形这一术式治疗，效果满意。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者95例，其中男性69例，女性26例;年龄35～76岁(平均56 岁)。病理类型:食管鳞状细胞癌88例，食管腺癌4例，食管腺鳞癌3例。术前诊断主要通过上消化道钡餐和纤维胃镜确诊，全部作CT 检查了解肿瘤范围和局部浸润程度。术前均未接受放疗和化疗。心功能、肺功能、血色素、血清白蛋白等均在正常范围。其中左侧开胸78 例，右侧三切口颈部吻合术17例，胸胃均位于食管床。

　　1.2 手术方法 常规游离食管及清扫淋巴结，切断胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，视拟做管状胃长度，一般取胃小弯胃角处为起点即可保证长度，以切割缝合器(GIA)自该处取垂直切开小弯侧胃体约3 cm，顺小弯侧依次仍以GIA向近端切割，切除部分胃小弯组织，一并切除贲门，注意保留胃底部，以便保证管状胃的有效长度，之后切缘常规浆肌层包埋。制成一管径约3 cm、长度约10～15 cm的管状胃。幽门成形以纵切横缝方式切断幽门括约肌，可不必切开勃膜层，成形后幽门可容一指端通过。颈部吻合术中沿胸锁乳突肌内侧缘切开皮肤，在气管后游离颈端食管，将做成的管状胃通过食管床牵至颈部，切断颈部食管，胃重新造口，行食管胃侧-侧吻合术。胸内吻合术中将胸内游离食管近侧断端与做成的管状胃行食管胃端-侧吻合术。所有吻合均采用吻合器。术毕前将十二指肠营养管放入十二指肠腔内，胃管放入胃腔内。

　　2 结 果

　　本组95例患者中，术后发生颈部吻合口瘘2例，胸胃瘘1例，吻合口狭窄4例，胃出血1例，胸胃无力征2例，无胸胃综合征、返流性食管炎发生。2例颈部瘘经拆开颈部伤口充分引流、换药及肠内营养支持治疗后治愈，1例胸胃瘘死亡，4例吻合口狭窄经胃镜下扩张后改善，1例胃出血及2例胸胃无力征经保守治疗治愈，其余病例均恢复良好。

　　3 讨 论

　　食管癌术后吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，瘘一旦发生，不但明显增加了患者痛苦及住院时间，而且胸内吻合口瘘更因长期消耗及感染，死亡率极高[1-3]，所以减少食管癌术后吻合口瘘的发生显得尤为重要。我们通过对本组病例的观察认为，管状胃能延长残胃5～8 cm，这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合，且可减少因小胃或吻合部位较高而需改用其他组织重建上消化道，避免增加手术的难度和风险。影响吻合口愈合除吻合口张力外，另一重要因素就是血液循环情况[4-6]。管状胃术后吻合口血流量比传统方法增加的原因，我们分析认为有以下几个方面：①管状胃在胃血供不变的情况下，切除了小弯侧和贲门部胃组织，使原来供应这一区域的血液进行重新分配，使大弯侧胃组织血流明显增加，保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄;②由于管状胃有足够的长度，吻合口不在胃的最高点;而传统方法由于胃长度有限，吻合口不得不选择在最高点，根据胃的血流分布情况，吻合口越低胃组织血流量越大[4]，血供就越丰富。食管癌术后胸胃瘘和吻合口瘘除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。因为胸胃的无张力状态，使胃壁及胃的血管张力比传统方法下降，血管口径增加，单位时间内血流量增加，这更使胃壁的血供较传统好;③据文献报道，多数的胸胃瘘发生在胃底和胃小弯侧[7，8]，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可有效预防胸胃瘘。另外管状胃内容积小，有效控制无张力性胃扩张，对吻合口起到间接减张的作用。

　　食管癌切除术对患者的生理结构干扰较大，主要是迷走神经切断使胸胃张力下降、排空减弱，导致返流性食管炎;还因胸腔胃压迫而使心肺功能减退，这些均影响患者术后生活质量;故要求外科医师采用尽量符合生理功能的术式，以提高患者的术后生活质量。本组病例中，采用制作管状胃加幽门成形术的方式，主要有以下优点:①切除部分胃小弯组织，胃酸分泌减少，管状胃由于容积减小，故胃液潴留较少;②幽门成形有利于消除幽门痉挛，促使胃内容物的排空，减轻管状胃的扩张;③管状胃呈上窄下宽，形态上更接近原食管与胃，易置于食管床，其扩张程度较小，对纵隔及肺脏压迫较轻;上述因素均可减轻胸胃食管返流并减轻胸胃压迫[9]。此外，管状胃容积小，有利于术后肺叶扩张，改善肺功能，膨胀良好的肺叶可促进胸腔内积液从引流管排出体外，从而减少胸内粘连、包裹性积液及继发性胸腔感染等并发症的发生率。

　　我们在本组病例中也有一些教训值得吸取。管状胃由于小弯侧有较长的切缘且血管离断，故选取吻合口位置应尽量远离小弯侧，避免吻合后吻合口小弯侧缺血致吻合口瘘。本组病例中2例颈部吻合口瘘，即考虑为该原因。管状胃由于小弯侧有较长切缘，故应检查闭合缘是否牢靠，闭合钉有无脱落及缺如，并及时手工间断和加强缝合。本组病例中1例可能因该处手工缝合不善，发生胸胃瘘而致死，应引以为戒。由于管状胃胃壁缝合口较长，缝合口渗血引起的胃出血增加，经保守治疗多能治愈。本组病例仅有少数患者术后出现轻度腹胀，通过使用增强胃动力药(如吗丁啉或甲氧氯普胺)治疗后，症状很快消失，不影响食欲。

　　总之，食管癌切除术后用幽门成形后的管状胃来代替食管这一方法和传统方法相比具有显著优点。所以，我们认为管状胃加幽门成形术在食管重建中是值得推广的一种新方法。

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