老年食管贲门癌患者术后呼吸功能不全的临床高危因素分析

　　作者：张立新 卢卫平 王启文 张晓凯 贾春岏 作者单位：吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130012

　　【关键词】 外科手术;呼吸功能不全;食管贲门癌

　　食管癌在我国是常见多发肿瘤，而且早期发现的机率较小。此外，随着手术操作技术的提高，麻醉、监护、抗生素和营养支持的发展，食管贲门癌手术适应证范围扩大，且老龄患者比例有所增加〔1〕。国外报道术后肺功能不全发生率为16.2%～18.0%〔2〕，国内报道为5.8%～12.0%〔3，4〕，尤其术后早期发生的急性呼吸衰竭，病死率非常高〔5〕，因此如何预防和减少术后肺功能不全的发生已经成为老年食管贲门癌治疗的首要问题。本文拟分析老年食管贲门癌患者术后发生肺功能不全的高危因素，以为外科治疗提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象 我院胸外科1985～2005年食管癌贲门癌患者215例，术后发生呼吸功能不全48例，占22.3%，为肺功能不全组，其中食管癌37例，男25例，女12例，年龄61～73(平均66.3)岁;贲门癌11例，男8例，女3例，年龄63～76(平均67.2)岁。随机抽取同期食管癌贲门癌手术后未发生呼吸功能不全的76例患者资料做对照组，其中食管癌59例，男42例，女17例，年龄41～73(平均56.3)岁;贲门癌17例，男13例，女4例，年龄48～76(平均60.2)岁。

　　1.2 诊断标准 呼吸功能低下诊断标准为最大通气量(MVV)<50%,第1秒最大呼气量 (FEV1%)<80%，肺活量 (VC)占预计值<70%，动脉血氧分压 (PaO2)<10.6 kPa(80 mmHg)。呼吸(肺)功能不全诊断标准为患者于静息条件下呼吸室内空气时，动脉血氧分压(PaO2)<8 kPa(60 mmHg)和/或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.67 kPa(50 mmHg)，并出现明显的呼吸困难、胸闷甚至发绀等临床症状。

　　1.3 观察指标 包括年龄、吸烟、术前肺功能、术前合并症(慢支肺气肿、冠心病、高血压、糖尿病等)，术前是否放疗，吻合口位置，术后输血及静脉液体入量，术后肺内感染或肺不张。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS7.5统计软件进行χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 两组患者年龄、吸烟指数及术前肺功能低下情况比较 肺功能不全组年龄>65岁者及吸烟指数>400者明显高于对照组(P<0.01，P<0.05)，但两组术前肺功能低下情况无显著差异(P>0.05)。见表1。

　　2.2 两组患者输血量、输液量、颈部加主动脉弓上吻合及术前放疗情况比较 肺功能不全组患者输血量>1 000 ml及输液量>5 500 ml者及术前曾行放疗者明显高于对照组(P<0.05，P<0.01)，但两组患者颈部加主动脉弓上吻合情况无显著差异(P>0.05)。见表1。

　　2.3 两组患者术前合并症及术后并发症情况比较 肺功能不全组患者术前合并慢性肺气肿及术后并发肺内感染致肺不张者明显高于对照组(P<0.05，P<0.01)，但两组术前合并冠心病和高血压以及术后并发吻合口瘘，哮喘，气胸、误吸、乳糜胸等情况无显著差异(P>0.05)。见表1。

　　表1 两组患者年龄、吸烟指数、肺功能、输血量、输液量、术前合并症及术后并发症等情况比较(略)

　　与对照组比较：1)P<0.01,2)P<0.05

　　3 讨论

　　传统观点认为食管贲门癌手术对肺功能的影响主要有3个方面：①由于手术导致肺组织挫伤和术后疼痛造成呼吸道分泌物增多，咳痰无力，气道阻力增加;②由于膈肌和胸壁的损伤造成的呼吸运动减弱;③胸胃对肺的压迫减少了肺容量，尤其是MVV实测值/预计值<50%时就应尽量避免手术治疗，但是年龄大于50岁的患者中MVV实测值/预计值<50%的比率高达8%～20%〔6，7〕，而这类患者术后发生严重呼吸系统并发症的不到1/3〔8〕。

　　本文结果显示：MVV实测值/预计值<50%与术后肺功能不全的发生有明显相关性，提示术前肺功能低下是术后发生肺功能不全的高危因素之一。但对这部分病人完全放弃手术机会是不十分恰当的，应严格掌握手术适应证，对于MVV<30%的病人，有专家提出应尽量避免手术〔8〕。

　　很多食管癌患者有长期吸烟史和慢性支气管炎病史，本文结果显示年龄及吸烟因素与术后肺功能不全有明显的相关性。长期大量吸烟者多合并有慢性支气管炎及肺气肿等慢性阻塞性肺疾病(COPD)，术前合并COPD者更易发生术后肺部并发症〔9〕。COPD患者常有肺顺应性降低，小气道阻力增加，支气管黏膜清除能力减退等情况，术后易发生气道内分泌物滞留，病情较重者小气道广泛阻塞，气道表面纤毛脱落缺失，肺泡表面活性物质生成障碍，肺泡过度含气，从而导致阻塞性通气功能障碍，病变进一步加重又会导致限制性通气功能障碍，引起通气不足、通气/血流比例失调，在此基础上手术后极易发生肺功能不全。毛友生等〔10〕报道食管癌患者小气道功能异常率高达68.4%，因此长期大量吸烟是造成术后肺功能不全的高危因素之一。对于术前长期大量吸烟，尤其是合并COPD者进行充分的术前准备是预防术后心肺并发症的有效措施。长期吸烟者应禁烟2 w。此外，控制肺部炎症是关键措施，针对性的肺功能锻炼及咳嗽排痰训练亦是积极措施〔11〕。对肺部感染者根据痰液细菌培养选择敏感抗生素，给予止咳祛痰剂，雾化吸入等，术前应指导患者锻炼心肺功能。需要重视合并症的治疗，将血压、血糖、白蛋白、肝肾功能等调整到正常范围，最大限度改善患者全身情况。

　　食管癌患者很多经过术前放射治疗，这些患者病程大多较长，病变向周围脏器的浸润也较重，在放射治疗中，部分肺组织因不可避免地受到一定剂量的射线照射而造成不同程度的放射损伤，导致肺毛细血管的通透性升高，造成肺间质水肿和炎细胞浸润：而肺泡Ⅱ型上皮细胞的损伤，破坏了肺泡表面的稳定性，引起肺泡塌陷并导致缺氧和呼吸困难〔12〕。本研究中，术前放疗患者手术时间多比未经术前放疗患者长，手术创伤较大，麻醉时间相应延长，导致患者术中更长时间缺氧，主要因为经过术前放疗，肿瘤、肺组织、胸膜及淋巴结纤维化，形成广泛黏连带造成术中分离间隙、游离血管困难所致。有学者认为对于食管癌患者，特别是术前放疗的食管癌患者，应着重预防术后肺部并发症的发生〔13〕。本研究结果亦提示术前放疗患者术后更易出现呼吸系统并发症，应积极调整术前肺功能，术中必须操作轻柔，术后鼓励病人努力咳痰。

　　在吻合口位置与术后肺功能不全关系上，本组资料未发现二者有明显相关性，可能与病例数较少有关，有待进一步观察研究。此外，有学者认为麻醉过程中尽量避免患者烦躁，尽可能采取双腔插管〔13〕，减少对术侧肺的揉搓，方便术中呼吸道管理，定时吸痰，膨肺。不可给予过多的输液，防止肺水肿出现，术后给予硬膜外自控镇痛或经胸膜外置管给予镇痛，有利于术后咳痰，且应尽量减少应用呼吸抑制剂和麻醉剂〔14〕。本研究未做麻醉情况与肺部并发症关系的研究，但很多报道都认为术中麻醉情况及方式与术后并发症的发生有密切联系〔15〕，有待进一步研究。

　　由于各种原因，有些食管贲门癌病人术后当天的静脉晶体液入量和输血量较多，本文结果提示，术后肺功能不全的发生与本因素明显相关，可能由于食管癌患者长期进食障碍，导致程度不同的低蛋白血症，血浆渗透压下降，晶体液大量渗入肺间质造成肺间质水肿导致肺弥散功能降低，氧合功能下降。这类病人在术后补液时首先应适当补充胶体液，重视补液输血管理〔10〕和术前心肺功能状况的评估〔15，16〕，尤其对长期大量吸烟的病人，术前应详细分析肺功能状况和加强术后呼吸道管理。

　　【参考文献】

　　1 姚立中.老年性食管贲门癌术后肺部并发症的诊治〔J〕.现代中西医结合杂志，2004;13(2)：217-8.

　　2 Postlethwait RW，Durham NC.Complications and deaths after operations for esophgeal carcinoma〔J〕.J Thorm Cardiovasc Surg,1983;85：827.

　　3 邵令方,张毓德.食管外科学〔M〕.石家庄：河北科学技术出版社，1987：610.

　　4 Hirschler-Schulte CJ，Hylkema BS，Meyer RW.Mechanical ventilation for acute postoperative respiratory failure after surgery for bronchial carcinoma〔J〕.Thorax，1985;40(5):387-90.

　　5 Ong GB，Lam KH，Wong J,et al.Factors influencing morbidity and mortality in esophageal carcinoma〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，1978;76(6):745-54.

　　6 林庆和，王丽贞.1 000例食管癌肺功能统计分析〔J〕.实用肿瘤学杂志，1995;9(2)：12.

　　7 李启驹，郭 峰，刘 平，等.重度肺功能减退对胸部手术的影响〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1997;13(6)：346-8.

　　8 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学〔M〕.第2版.北京：人民军医出版社，1997：59-66.

　　9 Guell R，Casan P，Belda J，et al.Long-term effects of outpatient rehabiltation of COPD：a randomized trial〔J〕.Chest，2000;117(4)：976-83.

　　10 毛友生，张汝刚，张大为，等.食管癌患者术前小气道功能检查结果与术后呼吸道并发症的关系〔J〕.中华肿瘤杂志，1995;17(3)：219-22.

　　11 马 游，但文富，陈若为，等.老年食管癌手术后肺部并发症的防治〔J〕.实用老年医学，2007;21(1):66-7.

　　12 Lee HK，Vaporciyan AA，Cox JD，et al.Postoperative pulmonary complications after preoperative chemoradiation for esophageal carcinima：correlation with pulmonary dose volume histogram parameters〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2003;57(5)：1317-22.

　　13 徐 岗，王远东，邵中夫，等.65例高龄食管癌术后肺部并发症危险因素的多因素分析〔J〕.中国肿瘤,2006;15(7):470-2.

　　14 龚太乾，蒋耀光，王如文，等.食管癌术后早期并发症及死亡原因分析〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2005;12(3)：175-6.

　　15 邵令方，高宗人，卫功铨，等.食管癌和贲门癌的外科治疗〔J〕.中华外科杂志，2001;39 (1)：45-63.

　　16 于王芳，王可富，周 炜，等.老年患者开胸术后呼吸衰竭的分析与机械通气治疗〔J〕.中国老年学杂志，2004;9(9)：818-9.