完全性全肺切除术治疗肺癌96例临床分析

　　作者：于波，魏路军 作者单位：(青岛市四方区医院,山东 青岛 266033)

　　【摘要】 目的 总结全肺切除术治疗肺癌的临床经验,探讨肺癌全肺切除的治疗价值。方法 对96例肺癌病人进行全肺切除术,其中男77例,女19 例,平均年龄56.7 岁,包括左全肺切除63 例,右全肺切除33例,其中49例行心包内血管处理全肺切除。结果 手术死亡1例(1.04%)，术后发生并发症8例(8.33%)，1、3、5年生存率分别为73.95%、31.42%、11.76%，14例未分化小细胞癌只有1例生存3年以上。结论 全肺切除术可提高手术切除率。心包内处理血管是安全的。只要正确合理地选择适应证，加强围手术期处理，配合化疗、放疗等综合疗法，全肺切除术治疗肺癌在临床上仍有一定的价值。

　　【关键词】 肺肿瘤;肺切除术;肺外科手术

　　TOTAL PNEUMONECTOMY FOR LUNG CANCER: REPORT OF 96 CASES YU BO, WEI LUJUN (Department of Surgery, Sifang District Hospital of Qingdao, Qingdao 266033, China) ; [ABSTRACT] Objective To summarize clinical experience and assess the value of total pneumonectomy for lung cancer. Methods Total pneumonectomy, left 63 cases and right 33, was untertaken in 96 patients with lung cancer, in which, 77 were male, 19 were female, mean age 56.7 years. Intrapericardial pneumonectomy was carried out in 49 of the patients. Results One died during the operation (1.04%); postoperative complications were recorded in eight (8.33%); one, threeand fiveyear survival rate were 73.95%, 31.42%, and 11.76%, respectively. Only one in 14 cases with undifferential small cell lung cancer survived more than three years. Conclusion Pneumonectomy can increase the resection rate for lung cancer. Intrapericardial management of the vessels is safe. Total pneumonectomy is still to remain a contribution as long as the indications are correctly selected, perioperative management is enhanced, and combine with chemoand radiotherapy.

　　[KEY WORDS] lung neoplasms; pneumonectomy; pneumosurgery procedure

　　以手术为中心的综合治疗仍然是非小细胞肺癌的治疗原则，外科手术方式主要包括完全性肺叶和全肺切除术等。自1933年GRAHAM报道第 1 例肺癌全肺切除病例至今,全肺切除已成为治疗肺癌的手段之一[1]。1990年4月—2007年12月，我院采用全肺切除术治疗原发性支气管肺癌96例，占同期578例肺癌外科手术治疗的16.61%，现分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组96例中，男77例，女19例;年龄31～72岁，平均56.7岁。 中心型肺癌79例，周围型肺癌17例。术前常规行纤维支气管镜检查, 支气管腔内发现新生物73 例, 支气管狭窄17 例, 6 例管腔内未窥及新生物或狭窄, 或仅见黏膜充血水肿。术前肺功能评估: 1秒钟用力呼气容积(FEV1)为1.38～2.42 L，平均(1.8±0.3)L; FEV1占预计值最低61%,最高128%,平均(75.0±2.2)%;每分钟最大通气量(MVV)都在预计值的60%以上，血气分析PaO2均>10.6 kPa。

　　1.2 治疗方法

　　均在全麻、双腔插管下进行手术,行左全肺切除63例，右全肺切除33例，其中49例(51.04%)行心包内处理血管全肺切除术。全肺切除原因分别为：肺动脉干受侵37例，相邻肺叶受侵18例，主支气管受侵28例，心包受侵9例，术中肺动脉损伤无法修复而被迫行全肺切除4例。本组根治性切除65例，姑息性切除31例，其中支气管切端阳性11例，占11.46%(11/96)。常规行系统淋巴结清扫。手术后病理及分期：鳞癌51例，腺癌24例，小细胞癌14例，鳞腺癌6例，未分化大细胞癌1例。　按1997 年国际抗癌联盟(UICC)新修订的肺癌TNM 分期：Ⅱ期21例，Ⅲa期41例，Ⅲb期34例。

　　2 结 果

　　本组手术后7 d死亡1例，为右全肺切除后急性呼吸衰竭，手术病死率1.04%(1/96)。术后发生并发症7例(7/96)，其中急性呼吸衰竭3例，经机械通气治疗好转;胸腔内出血2例，经及时二次开胸止血治愈;支气管胸膜瘘、脓胸各1例，经胸腔闭式引流及冲洗胸腔等治愈。全组逐年进行随访，术后随访率85.41%，失访病例按1年内死亡计算，生存率用直接法统计。本组术后1、3、5年生存率分别为73.95%(71/96)、31.42%(22/70)、11.76%(6/51)。14例未分化小细胞癌仅1例生存3年以上。

　　3 讨 论

　　3.1 术式的选择

　　20世纪60年代以前全肺切除术占肺癌外科治疗病例的半数以上[2]。随着诊断、治疗技术的不断提高，肺叶切除术取代全肺切除术而成为肺癌外科治疗的标准术式。近年来肺叶袖状切除及肺动脉成形术的开展，使全肺切除的比例进一步降低[3]。然而，由于目前临床上肺癌就诊多数为中晚期，病变局限者仅占15%～20%[4]，Ⅲ期肺癌病人仍占相当比例，肺叶切除术、肺叶袖状切除术、支气管肺动脉双袖状切除术等术式往往无法切除肿瘤，而全肺切除术可以提高手术切除率，减少不必要的开胸探查[5]。1998年，WACA等[6]报道，日本14个医疗中心胸外科1年间因肺癌施行了各类肺切除7 099例，其中肺叶切除5 609例(79.01%)，楔形或肺段切除904例(12.73%)，全肺切除586例(8.25%)。张大为等[4]总结了我国6家医院近10年来共8 960例肺癌外科治疗结果，肺叶切除占70.3%，全肺切除占20.0%。因此，全肺切除术在肺癌外科治疗中仍具有一定的作用。本组79例中心型肺癌因肺门固定，肺动脉干、主支气管及心包受侵犯，术中肺动脉损伤等原因而行全肺切除术。17例周围型肺癌因瘤体巨大跨叶，相邻肺叶受侵无法行肺叶切除术而行全肺切除术。但对肺动脉和主支气管受侵的病例，有条件时应尽可能采用支气管袖状切除术或肺动脉成形术。与本组同期，我们施行支气管袖状切除术或肺动脉成形术25例，效果良好。

　　3.2 适应证的选择

　　全肺切除术的术后并发症较多，因此，正确合理地选择适应证十分重要[7]。由于目前尚无某一种检查能在术前准确地判断病人能否耐受全肺切除，只能根据年龄、病史、体检、心肺功能及血气检查进行综合性判定。而评估全肺切除术后余肺的代偿能力主要依靠肺功能检查。一般认为FEV1>2 L或者FEV1 占预计值的60%以上,MVV 占预计值的55%以上, 全肺切除较安全。另外，血气分析PaO2应>10.6 kPa (术前或术中单肺低潮气量通气时均有评估价值)。

　　本组病例选择基本符合上述要求。对于肺功能检测结果偏低者, 可以结合年龄、活动情况、血气分析结果、闭气试验及术中单肺低潮气量通气试验做进一步的全面评估。年轻病人、平时能上4～6楼无呼吸困难者可以适当放宽肺功能检测的指标, 血气分析PaO2 应> 10.6 kPa, 闭气试验应>35 s, 术中单肺低潮气量通气一定时间后仍能维持正常的血氧饱和度及氧分压者可考虑全肺切除。

　　3.3 心包内血管的处理

　　本组行心包内处理血管全肺切除的病人49例，占51.04%(49/96)。当肿瘤侵及、包绕心包外肺血管干或肺门淋巴结广泛转移或肿瘤侵及肺门根部心包时，在心包外处理血管既困难又危险，会造成术中大出血。即使勉强行全肺切除，病灶切除也不彻底，应果断地切开心包，在心包内处理血管。心包内处理血管技术上无特殊困难，甚至更为安全[8]，而且可进一步提高手术切除率。

　　3.4 支气管切除的距离

　　本组支气管切端阳性者11例，占11.45%(11/96)，与近年来国内文献报道相近[9]。一般要求支气管切端距离肿瘤1.0～1.5 cm，甚至要求切端距离肿瘤1.5 cm以上，但实际上一些病例难以做到，常常仅0.5 cm的距离。术中肉眼观察并不可靠，应根据术前纤维支气管镜检查，结合术中所见，必要时术中做气管切端组织冷冻切片，作为术中切端距离的参考。对于主支气管切端阳性的病例，术后应辅助放疗。

　　3.5 围手术期的处理

　　全肺切除的并发症发生率明显高于肺叶切除，加强围手术期的处理可以有效地减少并发症和降低病死率[10]。我们的体会如下。①术后应加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。如咳痰不畅者，则应及时在床旁用纤维支气管镜吸痰或行气管切开，并给予抗生素预防感染。如出现呼吸困难、低氧血症者，物理疗法无效，应及时采用机械通气治疗。本组4例术后并发急性呼吸衰竭，经及时采用机械通气治疗，3例治愈，1例死亡。②术后发生脓胸或支气管胸膜瘘者，应尽早胸腔闭式引流和胸腔冲洗。本组2例术后发生支气管胸膜瘘、脓胸，均经胸腔闭式引流和胸腔冲洗等治疗治愈。③心包内处理肺血管全肺切除者，若心包缺损不大可关闭心包，但不能缝合过密、过紧，以便充分引流，防止心包填塞，若心包缺损较大，不关闭心包，应彻底敞开，以防心包疝发生。

　　3.6 小细胞肺癌的手术治疗

　　小细胞肺癌手术治疗预后不佳。本组14例小细胞肺癌，3例术前确诊，全组未予术前化疗，术后辅助化疗8例，仅1例Ⅱ期病人生存3年以上。因此，术前确诊为小细胞肺癌采用全肺切除手术要特别慎重，应争取完全性切除[4,11]，术后应辅助化疗或辅助化疗+放疗[11]。董绍安等[12]报道，全肺切除术治疗肺癌 96 例中16例小细胞癌无 1 例生存时间超过 5 年,远期效果虽不满意,但对于改善病人的生活质量及延长生存时间仍有意义。

　　总之，只要正确合理地选择适应证，加强围手术期处理，配合辅助化疗、放疗，全肺切除术在临床上仍然具有一定的作用。

　　【参考文献】

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