风湿性心脏瓣膜病变合并感染性心内膜炎的外科治疗

　　作者：钱伟民 作者单位：徐州医学院附属医院胸心外科，江苏徐州221002

　　【摘要】 的 总结、回顾风湿性心瓣膜病变合并感染性心内膜炎的外科治疗经验。方法 回顾分析11例手术治疗的风湿性心脏瓣膜病变合并感染性心内膜炎患者的临床资料，其中行二尖瓣置换术5例,主动脉瓣置换术4例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术1例，肺动脉瓣成形术1例，同期处理室间隔缺损1例、动脉导管未闭1例。结果 治愈9例，2例自动出院。结论 外科手术是治疗风湿性心脏瓣膜病变合并感染性心内膜炎的有效手段，充分的术前准备、手术时机的把握以及完善的术后处理是提高手术成功率的关键。

　　【关键词】 风湿性心脏病 心脏瓣膜疾病 感染性心内膜炎 外科手术

　　发生在风湿性心脏瓣膜病变基础上的感染性心内膜炎(IE)是较难诊治的心脏病变，外科治疗常为治疗该病的最终有效途径，因而日益受到人们的重视。自2002年1月—2008年1月我科共收治此类患者11例，现总结报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组共11例，其中男8例，女3例。年龄为13～54岁，平均(34.1±11.7)岁。体重为45～70 kg，平均(55.4±6.6) kg。术前均有发热病史，发热时间1～12个月不等。11例患者中二尖瓣病变5例，主动脉瓣病变4例，二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病变1例,肺动脉瓣病变1例,合并室间隔缺损1例、动脉导管未闭1例。所有患者术前均进行了血培养。血培养阳性5例(45.5%)，其中葡萄球菌4例、链球菌1例。术中均取赘生物进行细菌培养，2例阳性，其中葡萄球菌1例，链球菌1例。本组病例术前心胸比例为0.57～0.98，平均0.53±0.12。心功能Ⅱ级3例， Ⅲ级7例，Ⅳ级1例。术前彩色多普勒超声心动图提示：左心房内径(LAD) 42～92 mm，平均(59.0±17.1) mm;左心室舒张末期内径(LVEDD)43～72 mm，平均(52.3±19.0) mm，左心室射血分数(EF)0.42～0.59， 平均0.50±0.11;肺动脉压(PAP)25～54 mmHg，平均(37.0±15.6) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。合并左心房血栓 3例，合并三尖瓣中度以上返流5例，检出瓣膜上赘生物 11 例。术前心电图提示：心房颤动9例，左心室肥大伴劳损4例，右心室肥大伴劳损3例，左、右束支传导阻滞2例。

　　1.2 手术方法 本组患者均采取气管插管静脉复合麻醉。行胸骨正中切口，常规方法建立体外循环，心肌保护采用全身中度低温(23～26℃)结合局部冰泥降温的方法，经升主动脉根部顺行灌注冷血停搏液，对于合并主动脉瓣关闭不全者则直接切开升主动脉根部，经冠状动脉开口进行灌注。经右心房-房间隔或房间沟切口行二尖瓣置换术，主动脉根部斜切口行主动脉瓣置换术。术中均见心瓣膜或心内膜上有赘生物附着，予以彻底清除并使用0.5%碘伏棉球擦洗，使用小功率电刀烧灼分散在心内膜上的赘生物。剪除病变瓣膜后，用经过稀释的碘伏溶液及冰生理盐水反复冲洗心腔，防止术后再次发生感染。本组病例中5例行二尖瓣置换术，4例行主动脉瓣置换术，1例行二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术，1例行肺动脉瓣成形术。同时对三尖瓣中度以上关闭不全的患者行DeVega或Kay法三尖瓣成形术，共5例。对于合并室间隔缺损或动脉导管未闭者分别行室间隔缺损修补及动脉导管缝闭术。本组患者所置入的瓣膜均为人工机械瓣，其中Medtronic瓣2枚，St. Jude瓣8枚,GK瓣1枚。体外循环时间 60～185 min，平均(99.0±38.5)min，主动脉阻断时间为45～120 min，平均(78.0±27.5) min。

　　1.3 IE治愈标准 经治疗体温正常，肿大的脾脏缩小，疲乏无力等不适症状消失4～6周，每2周做1次血培养，均呈阴性结果，持续2个月尿常规检查正常。

　　2 结 果

　　本组病例无术中死亡，术后自动出院2例(因严重低心排综合征患者家属放弃治疗)。此外1例术后第16天因脑干出血出现四肢瘫痪，经手术及高压氧仓等治疗后病情好转。其余患者均随访2年，心功能恢复良好。

　　3 讨 论

　　IE是发生于心内膜和(或)心脏瓣膜的炎症性疾病，多数发生在有心脏损害的基础之上，是风湿性心脏病的常见并发症。IE常累及主动脉瓣，其次为二尖瓣或二尖瓣合并主动脉瓣，而右心瓣膜或室壁较少受累，男女发病率大致相等。本病病情危重，如未得到及时诊断及治疗则病死率较高。

　　近年来，随着抗生素的广泛应用及糖皮质激素、免疫抑制剂的使用，IE的临床表现常不典型，既往一些特征性的体征如淤点、淤斑、杵状指、脾肿大、Dsler小结、Janeway结节等明显减少。而且IE与风湿活动在症状及体征上有某些交叉之处，如发热、关节疼痛、心力衰竭、心脏杂音强弱的变化或出现新的杂音、贫血及血沉加快等。这些因素都导致临床诊断困难，造成误诊或漏诊，延误治疗[1]。目前对于风湿性心脏瓣膜病变合并IE的诊断主要依靠临床表现、血培养及心脏超声检查。临床上对于风湿性心脏瓣膜病变的患者，如果长期出现发热、伴贫血、脾肿大、尿常规有蛋白尿或镜下血尿等，应考虑到合并IE的可能性。发热是最常见的症状，本组患者均有长短不等的发热病史且发热类型多不规则。尽管由于广谱抗生素的大量使用降低了血培养的阳性率，但是血培养仍是IE诊断的最直接可靠证据。本组病例中血培养的阳性率为45.5%。为了提高血培养的阳性率，我们的体会是：尽量在使用抗生素前做3～6次血培养，对于已经使用抗生素的患者可以反复多次进行血培养。不必在发热时采血，因为IE菌血症是持续入血的;采血的量必须充足，成人需采血10 ml，大龄儿童需采血5～7 ml，婴幼儿需采血1～5 ml;常规做需氧菌和厌氧菌培养。此外，通过超声心动图探查心内膜上是否存在赘生物也是诊断IE的重要方法[2]。据统计，超声心动图赘生物的检出率为50%～70%，本组赘生物的检出率为100%。超声心动图不仅有助于判断赘生物的大小及部位，而且还可明确是否存在瓣膜穿孔、腱索或乳头肌断裂;此外，还能发现其他心内畸形并可以了解心功能情况。因此，超声心动图对于风湿性心脏瓣膜病变合并IE的诊断、治疗及预后的判断都具有十分重要的指导意义。

　　迄今为止，对于处在IE急性期的风湿性心脏瓣膜病变患者的手术时机的把握仍缺乏统一、明确的标准。传统观念认为：IE急性期手术并发症多、病死率高,通常情况下须抗菌治疗且体温正常3周以上才能考虑手术。然而，近年来随着手术成功例数的不断增加，外科干预在IE治疗中的作用日益受到重视。我们认为，对于合并IE的风湿性心脏瓣膜病变患者的手术治疗应采取积极的态度，根据病情的需要及时、果断实施手术，不必等到感染完全被控制或抗生素使用足够的疗程，否则延误手术时机。目前公认的手术适应证包括：①IE由耐药菌株或特殊病原菌如真菌、立克次体、军团菌等感染引起，尤其是真菌感染;②合理足量抗生素治疗后仍反复发生动脉栓塞、持续性菌血症、瓣周围脓肿扩散或窦道形成;③瓣膜功能不全引起的持续性或进行性心力衰竭;④活动性赘生物>1.0 cm或活动性赘生物伴发重要器官栓塞并累及二尖瓣和(或)主动脉瓣;⑤人工瓣膜出现瓣周漏或发生进行性心力衰竭;⑥术后60天内发生的人工瓣膜的IE。

　　完善的术前准备不仅可降低手术风险,而且有助于患者术后的恢复。对于心功能不全的病例给予强心、利尿、改善心功能药物，使用心肌营养药物增加心肌能量储备功能。注意纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡。对于存在贫血或低蛋白血症的患者可给予新鲜全血、血浆或人体白蛋白输入。此外，术前尽早按照细菌培养结果选用有效抗生素是十分必要的，抗生素的使用必须足量。新近出现的脑梗死患者需治疗6～8周，因为体外循环会使脑损害进一步加重。当脑出血存在时手术风险更大，故应延迟手术时间[4]。

　　IE的手术原则是彻底清除赘生物及感染组织，修复或置换受损的瓣膜，恢复瓣膜的功能。术中在去除病变瓣膜及炎性病变组织后应用大量生理盐水及稀释碘伏溶液反复冲洗,避免细菌栓子脱落造成栓塞和感染的扩散。由于感染造成心肌及瓣环组织比较脆弱，故术中操作应尽量轻柔、准确以防止心肌或瓣环组织被撕裂或切割。二尖瓣或主动脉瓣发生的感染性心内膜炎通常较重，由于是在原有瓣膜病变基础上发生的感染，病变范围较广泛，瓣叶、瓣环及瓣下组织都会受到侵及，因此大多数患者需行瓣膜置换手术。人工机械瓣膜由于在抗感染能力和耐久性方面的优势而成为瓣膜置换的首选，特别是近年来一些人工瓣膜的缝垫加入了金属材料更提高了抗感染的能力。对于主动脉瓣并发瓣周及瓣环脓肿的患者，清创后如留下较小的缺损可用4-0带垫片Prolene线连续缝合修复，而对于较大、较深的缺损则可采用心包补片或ePTTE补片修补、覆盖后再行换瓣手术。也有作者报道，可应用带瓣管道行主动脉根部替换及冠状动脉移植手术(Bentall手术)[5]。三尖瓣发生的IE应以修复瓣膜或成形为主，如果瓣膜损害严重难以修复则需行瓣膜置换。而对于肺动脉瓣IE的处理，轻者可切除病变瓣膜，缺损较大者可使用自体心包片或心包瓣进行修复。

　　术后应继续联合使用大剂量、敏感抗生素，使用时间通常为4～6周。如抗生素使用后效果不佳应及时予以调整。术后常规使用强心剂、利尿剂，行血流动力学监测并给予多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等血管活性药物，必要时可使用肾上腺素等药物。注意补充血浆、白蛋白及心肌营养支持，调节心脏前、后负荷，改善心功能。维持水电及酸碱平衡，特别是血钾的监测及补充以预防心律失常。在大剂量应用抗生素的同时应注意防止口腔及肺部真菌感染的发生，可在大剂量使用抗生素2周后预防性使用抗真菌的药物。此外，还应注意预防发生肠道菌群失调或肠功能紊乱。

　　【参考文献】

　　[1] 那开宪，余 平.感染性心内膜炎的诊治进展[J].世界急危重病医学杂志，2006，3(5)：1474-1475.

　　[2] Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis：utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service [J]. Am J Med，1994，96(3)：200-209.

　　[3] Morellon P, Oue YA. Infective endocarditis [J]. Lancet, 2004, 36(9403):139-149.

　　[4] 李 军,杨 康,廖克龙,等 感染性心内膜炎外科治疗的经验[J].第三军医大学学报, 2005, 27(24):2438-3440.

　　[5] Yazawa M, Sato K, Okazaki H, et al. Repair of aortic root abscess cavity with Gelation-Resorcin-Formol biologial glue [J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2001, 42(2): 205-206.