电视胸腔镜行食管癌切除术
发表时间：2010-06-13 浏览次数：592次
作者：贡力 作者单位：徐州医学院附属淮安医院胸心外科，江苏淮安223002
【摘要】 目的 探讨应用电视胸腔镜(VATS)行食管癌切除的方法。方法 总结胸腔镜下施行食管癌切除5例资料，其中食管中段癌4例，食管上段癌1例。T2N0M0 4例，T3N0M0 1例。结果 5例患者全部采用VATS方法行食管癌切除，无中转剖胸手术，无严重术后并发症发生，无手术死亡，均治愈出院。结论 只要掌握好胸腔镜的操作技巧及食管癌切除的手术指征，胸腔镜行食管癌切除术是可行的，具有广阔的应用前景。
【关键词】 电视胸腔镜 食管肿瘤 食管癌切除术
我科2006年10月至2008年3月，共完成电视胸腔镜下食管癌切除术5例，效果满意。现总结分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 全组共5例患者。其中男性2例，女性3例;年龄51～67岁(平均58岁);所有患者均经手术和术后病理证实，其中上段食管癌1例，中段食管癌4例，病理诊断均为鳞癌。按TNM分类：T2N0M0 4例，T3N0M0 1例。
1.2 手术方法 患者全身麻醉，双腔气管插管，使右肺完全萎缩，保证左肺通气，行常规心电监护，动脉压和氧饱和度监测。左侧卧位，右侧胸壁做4～5个1.5 cm长的切口，于腋后线偏后第6肋间切口插入胸腔镜，腋后线第7肋间和腋中线第5肋间切口为主要操作孔，锁骨中线第4肋间切口为肺牵拉孔，腋前线第3肋间切口为吸引孔及食管牵拉孔。胸腔镜进入胸腔后先进行全胸腔探查，再在胸腔镜引导下做各个套管孔，用五叶爪形拉钩将肺拉向前方，充分暴露后纵隔，用卵圆钳探查食管肿瘤病灶与周围组织关系，有无间隙与松动，估计能否切除。如果一时难以判断，可先在肿瘤以下正常食管处切开纵隔胸膜，游离一段食管，观察病灶能否活动。决定手术后用电分离钩切开纵隔胸膜，分离下段食管一处，环周游离后，穿入纱条作牵引，显露出食管与周围组织间疏松间隙，用吸引器头和电分离钩行钝性和锐性交替分离，遇有较粗大的束条状的组织，用钛夹钳闭食管血管后离断;对于奇静脉弓的处理应特别小心，先切开奇静脉弓上、下的纵隔胸膜并向上腔静脉及脊柱侧分离，使奇静脉弓尽可能充分地游离，应用双7号丝线结扎及钛夹钳闭后离断奇静脉弓。继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游离全胸段食管，食管旁淋巴结连同食管一并清除;将完全游离的食管上提，分别清扫气管旁、上腔静脉旁、右支气管隆突下、下肺静脉旁淋巴结。并在胸腔镜下于第8胸椎平面用双7号丝线行胸导管结扎术。冲洗胸腔彻底止血，鼓肺确认无漏气后拔出胸腔镜，放置闭式引流管，缝合各切口。之后患者改平卧位，再同时进行腹部的胃游离，颈部食管游离，胃经胸骨后隧道于左颈部行食管胃端侧吻合，吻合完毕，留置胃管及十二指肠营养管。
2 结 果
手术时间4～7 h，术中失血100～200 ml，术中均未输血。术后第1天引流量200～400 ml，平均310 ml。放置胸腔引流管3～4天，术后1例发生颈部吻合口瘘，局部换药治愈。余4例无围手术期并发症，均治愈出院。
3 讨 论
逝十余年来，以电视胸腔镜为代表的胸部微创外科得到了迅猛的发展和不断完善，使用范围已渗入到胸外科的各个领域，成为胸外科常用的手术方法之一。其最显著的优点是创伤小，患者痛苦轻，术后恢复快，但技术要求高[1]。食管解剖位置及其疾病的特殊性较适合开展胸腔镜手术，但也是开展胸腔镜手术难度较高的器官。目前国内外最常用的胸腔镜方法是：通过右胸壁4个1 cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早中期的食管癌完全切除;然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行食管胃端侧吻合术[2]。我们应用该方法完成5例手术，效果满意。
电视胸腔镜能提供很好的视野，充分暴露右胸顶部至膈肌整个胸腔食管周围组织结构，加上良好的照明，能更清晰地暴露纵隔。电视胸腔镜有放大图像的作用，一些在直视下不易看清的血管、神经、淋巴管组织在胸腔镜下可以辨认清楚，只要术中细心分离，可避免损伤气管膜部、胸导管以及喉返神经等组织结构。但是，在食管肿瘤有外侵时，分离食管时胸导管仍会受到损伤。本组5例术中均在胸腔镜下行胸导管结扎术，可减少胸导管损伤后所致的严重乳糜胸的发生。本组结果表明，胸腔镜下行食管癌切除术，术中出血量、术后引流量、术后并发症与开胸手术基本相近或好于常规开胸手术。说明该手术是安全可行的。但在淋巴结清扫方面尚存有争议[3]。目前我们正在积极累积病例资料，以做进一步的对比研究。
当然，对于有明显外侵的食管癌患者，应着眼于安全及肿瘤根治程度，对胸腔镜下难以达到根治者，可做辅助小切口或中转开胸手术。
【参考文献】
[1] 陈晓明,黄道友,张 浩，等.应用电视胸腔镜技术治疗胸部疾病82例临床分析[J].徐州医学院学报,2007,27(7):474-476.
[2] 王 俊.食管癌的胸腔镜手术治疗[J].医师进修杂志,2005,28(4B):4-5.
[3] 胡成广,冯守山,杨 悦.胸腔镜切除食管癌的临床应用及评价[J].临床医药实践杂志,2003,12(3):203-204.
