房间隔缺损微创外科封堵术
发表时间：2010-06-04 浏览次数：592次
作者：司忠义，高操 李玉宏，姜雪梅，金雪， 王洋 作者单位：(1.辽宁医学院附属第一医院，辽宁 锦州 121001;2.辽河油田公司第二职工医院外科，辽宁 盘锦 124010)
【摘要】 目的 总结我院非体外循环下房间隔缺损封堵术的临床经验。方法 6例房间隔缺损在全麻及超声引导下行第四肋间小切口，经心房封堵房间隔缺损。结果 6例全部封堵成功，术后复查未见分流。结论 非体外循环下房间隔缺损封堵术安全、可靠，易于临床推广。
【关键词】 先天性心脏病;房间隔缺损;微创治疗
Closure of Atrial Septal Defect by Minimally Invasive and Non-extracorporeal WaysSI Zhongyi1,GAO Chao2,LI Yuhong1,JIANG Xuemei1,JIN Xue1,WANG Yang1
(1. Department of Cardiacsurgery, Liaoning Medical University, Jinzhou 121001 China;
2.Department of Echocardiography, the Second Staff Hospital of Liaohe Oilfield Company, Panjin 124010 China )Abstract: Objective To review the experience of atrial septal defect(ASD) occluded by minimally invasive and non-extracorporeal bypass ways. Methods 6 patients with ASD were anaesthetized and treated by minimally invasive incision and non-extracorporeal bypass. The occluder was selected and released under observation of transthoracic or transesophageal echocardiography. Results
All patients were successfully occluded and no residual shunt was found by TTE and TEE. Conclusions Closure of atrial septal defect by minimally invasive and non-extracorporeal ways was safe, simple and worthy of clinical application.
Key words：congenital heart disease; atrial septal defect; minimally invasive surgery
先天性心脏病房间隔缺损传统手术暨体外循环下直视修补疗效确切，手术适应症广泛，但手术创伤大。导管介入的方法操作复杂，适应症严格。目前外科微创封堵方法很好结合各自优点应用于临床，现报道如下。
1 资料与方法
我院为6 例先天性心脏病房间隔缺损患者实施微创非体外循环下封堵术。男性1 例，女性5 例，年龄11～77 岁。病人均有活动后心悸气短，胸骨左缘第2，3肋间可闻及收缩期杂音，P2亢进，固定性分裂，术前经胸部和食道超声，明确房间隔缺损缺损大小1.8～ 3.8 cm，位置和周边的关系，并详细测量缺损边缘的大小。
手术均在全麻气管插管下进行，术中5 例成年人应用食道超声(Philips IE33)动态监测观察心房两腔切面，心尖4腔及大血管短轴切面，测量距上腔静脉，下腔静脉，主动脉后壁，肺静脉开口，冠状静脉窦口及与二尖瓣环的距离。1 例儿童选择经左侧和剑下胸部超声进行术中监测。患者仰卧位，右侧胸部抬高30°，根据心脏大小，选择切口位置。一般选择在胸骨右缘第四肋间，男性沿四肋间切口，女性沿胸骨右缘切口，切口长度为2～4 cm,切开心包并悬吊之，暴露右心房，在右心房缝合双荷包线，直径1 cm，静脉注射肝素1 mg/kg。应用东莞科威医疗器械有限公司封堵器及其输送系统在双荷包线中心穿刺，在超声引导下将封堵器导管送至左心房侧，先将封堵器的左心房侧推出，向外提来鞘管，使左心房侧的伞与房间隔左侧面紧贴，然后释放右心房侧伞，撤出鞘管，保留保险丝。在超声监测下，观察10～15分钟，并反复牵拉保险丝，鉴定有无残余分流和有无对周边组织的压迫，有无移位(图1，图2)。去除保险丝，结扎荷包线，注射鱼精蛋白，保留心包切口。仔细止血，缝合胸壁。术后口服阿司匹林抗凝3～6个月。
2 结 果
全组无死亡。1 例术中因放置位置不佳，收回伞，重新释放。1例术后胸腔积液进行穿刺，1 例术后放置胸腔闭式引流管。术后1 月复查无房室传导阻滞，无残余分流，无封堵器移位。
3 讨 论
司忠义，等：房间隔缺损微创外科封堵术辽宁医学院学报 2009年10月，30(5)先天性心脏病房间隔缺损传统体外循环下直视手术，安全性高，手术疗效可靠，手术死亡率低，不受年龄，体重，房间隔大小，位置的影响，具有同时进行矫治合并的其他心脏畸形[1]。但是存在手术时间长，创伤大，恢复时间长，术后切口瘢痕长等缺点，与之相比微创外科封堵术具有无需体外循环，操作简单，创伤轻，切口美观，恢复快等优点。与导管介入的方法相比，无需X线辐射，无需造影剂，一旦出现意外可以转为常规体外循环下外科手术[2]。
通过7例的封堵治疗初步体会：
该手术入路径短，输送器直接对准房间隔缺损，释放伞与房间隔平行，位置准确快速，易于成功，可以重复操作。
有丰富经验超声科医师配合手术至关重要，食道超声是手术筛选和监测房间隔封堵的首选方法，而对儿童和消瘦的成年人胸壁超声也可以取得良好的监测效果[3]。在手术中超声引导下可以确定房间隔的大小、位置、边缘和周边组织的支撑力以及选择封堵器的大小和封堵器的位置的调整，以保手术的成功。
封堵器的选择大小。心脏超声多切面测量房间隔的大小，选择其最大径为依据。封堵器的左房面直径应小于左心房，一般选择封堵器的大小，小儿加3～4 mm，成人为4～6 mm[3]123。
术中彻底止血，常规不放置引流管。术后24 小时内常规进行胸部X线检查确定是否有血气胸和心脏超声确定封堵器是否有移位。术后72 小时内肝素抗凝，口服阿斯匹林6 个月。
随着外科微创封堵的广泛开展，适应症也逐渐扩大，并有新的技术创新[4，5]，总之，外科微创封堵术是未来心脏外科的发展趋势之一。
【参考文献】
[1] 李颠远， 阎军， 李守军，等.三种不同微创技术与经典外科技术治疗房间隔缺损的临床对比研究[J].中国胸心血管外科临床杂志， 2009,16：31-35.
[2] 钱明阳，王慧深，张智伟.经导管Amplatzer 封堵器堵闭小儿房间隔缺损46例报告[J].中国实用儿科杂志， 2001,16：12-13.
[3] 孙勇， 舒涛，廖崇先，等.微创封堵术治疗房间隔缺损[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2007，23：123.
[4] 孙晓宁，赵强，陈安清，等.胸部小切口封堵缺乏边缘的II孔型房间隔缺损[J].中华胸心血管外科杂志， 2009，25：93-95.
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