高血压性脑出血微创引流术后再出血的相关因素分析
发表时间：2010-09-13 浏览次数：397次
作者：刘佩军， 张庭友， 何小明， 周宏斌， 常丽英， 李文春 作者单位：1华中科技大学同济医学院附属襄樊医院神经内科，湖北 襄樊 441021;2南漳县人民医院神经内科，湖北 南漳 441500;3郧阳医学院人体解剖学教研室，湖北 十堰 442000
【关键词】 脑出血;诱发因素;引流术
自发性脑出血中，高血压性脑出血占绝对多数[1]，其出血后的急性期通过局部血肿的压迫作用使出血自止，但其后又有相当部分患者出现血肿增大，发生再出血[2-4]，直接导致了病情加重，甚至死亡。本文通过68例高血压性脑出血微创引流术后再出血病人的临床研究，对再出血的相关因素做一探讨。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选自2004年6月-2008年5月在我院住院的高血压性脑出血病人，在CT引导下经颅穿刺，双腔三通引流术治疗的560例患者，其中再发出血68例，男40例，女28例，年龄29～86岁，平均64±16岁。出血部位中脑叶出血26例，基底节37例，脑室出血5例，出血量为32 ～146 mL。无再出血的患者作为对照组，共492例，其中，男295例，女197例，年龄28～88岁，平均62±14岁。
1.2 方法
通过头颅CT扫描摄片选择距血肿最近处锥颅穿刺。放置双腔三通引流管[5]，抽出大部分积血，随后置管引流3～7 d。每日用尿激酶冲洗血肿，早9点、午后3点冲洗血肿各一次(冲洗液为6 ℃～8 ℃低温生理盐水60 mL内加2万单位尿激酶)，冲洗后向血肿内注入4 mL含2万单位尿激酶的生理盐水液，夹管保留2 h放出。围手术期特护，密切观察患者精神、意识、心理、智能、饮食、二便、出汗、咳嗽、喷嚏、恶心、呕吐、抽搐及生命体征变化，各种接触式操作如翻身、拍背、上胃管、导尿、吸痰、气管插管、气管切开，将其发生的时间、持续时间、相应处理措施详细记录。期间如患者躁动、意识障碍加重、出现可能招致生命体征改变、特别是血压变化的意外反应，随时开管引流或增加冲洗一次。冲洗前后注意有无新鲜出血，如有新鲜出血改用冰生理盐水或1%去甲肾上腺素盐水冲洗。3～7 d复查CT，直至积血消失，拔管，无菌敷料包扎，后续支持、对症、康复治疗。
1.3 观察内容
分别于穿刺后每10 min观察一次引流液的量、颜色、温度、引流液性状、温度变化，直到复查CT，见血肿清除干净，拔除引流管为止。对再出血前后病人的意外状况、内外环境因素变化如用力(喷嚏、咳嗽)、癫痫发作、恶心呕吐、膀胱充盈情况、情绪、脱水剂的使用、冲洗的频度和力度等指标进行观察，记录分析。对照组观察指标同前。
1.4 统计学分析
所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件处理，各组间采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
微创引流术治疗高血压性脑出血病人560例，发生再出血者68例，其诱发因素及发生率见表1。表1 高血压性脑出血微创引流术后再出血的诱发因素注：与对照组比较，*P<0.05,△P<0.01
表1显示所有可导致血压剧烈波动的因素，如喷嚏、咳嗽、恶心呕吐、癫痫发作、憋尿、排便、情绪激动、冲洗不当、输液反应所致寒战、使用升压药物及血压控制不良等可导致血压异常变化的内、外部环境因素均与脑出血患者再发出血之间有统计学意义，其中喷嚏、癫痫发作、憋尿、冲洗不当、输液反应与脑出血患者再发出血之间有显著性差异(P<0.01)。
3 讨论
高血压性脑出血发病后因局部血肿增大压迫使病变血管出血自止[2]，病人因此获得宝贵的时间被送往医院救治。然而大量的临床资料证实止血后的血肿在6 h后有相当部分血肿扩大，原因是再发出血[2-4]，其结果是病情加重，预后变差，死亡率增加。如何及时准确了解发生了再出血，传统手段复查CT或MRI，其过程繁杂，费用昂贵，重复可操作性差，更难以连续实时监测，对病情了解明显滞后。采用双腔三通引流术，通过对引流量、引流液色泽、性状、温度的变化，及时准确了解到再出血的情况，给予及时有效处理，可阻止病情加重，防止病情恶化。特别能够实时监测到再出血的情况，对何种因素造成的再发出血可反复印证因果，为预防再出血提供干预措施。
通过研究再发脑出血诱因，发现所有可导致血压剧烈波动的因素，如喷嚏、咳嗽、恶心呕吐、癫痫发作、憋尿、排便、情绪激动、冲洗不当、输液反应所致寒战、使用升压药物及血压控制不良等可导致血压异常变化的内、外部环境因素均与脑出血患者再发出血之间有统计学意义，其中喷嚏、癫痫发作、憋尿、冲洗不当、输液反应与脑出血患者再发出血之间有显著性差异。而不明原因的再出血仅有2例，可能为其他因素，如凝血障碍或较重的血管病变(如微小动脉瘤破裂、AVM)、Moyamoya病或是恶梦惊恐诱发血压升高未能进一步查实。对查实因素进行对症处理，如止咳，注意吸痰时手法不能用力过大，或气管切开时适当气管内局部浸润麻醉，以防止过度刺激而引起剧烈咳嗽。注意二便通畅，特别注意尿管通畅。大多数老年患者膀胱粘膜脆弱，导尿或尿管移动摩擦、躁动病人自拽尿管等均易造成粘膜损伤破裂出血，堵塞尿管，如不注意尿液引流状况，在大量利尿脱水过程中致膀胱高度充盈，可引发烦躁及血压升高，诱发再出血。对脑出血病人使用脱水剂应尽量少或不使用复方甘油，其可导致难以控制的血压升高。对清醒病人做好心理护理，防止情绪波动，树立康复信心。控制癫痫发作，对大量的脑叶出血注意预防癫痫。医疗过程中难以避免的输液反应力求尽早发现、有效控制其寒战反应。在心肺复苏过程中血管活性药物可快速提升血压诱发再出血，此时为力求心肺复苏难以顾及血管活性药物对再出血的影响，不可控制其用量，在不得已的情况下可尽量保证三通引流管的通畅来防止血肿增大，以获得一定效果。通过密切观察上述各项潜在引发再出血的内外因素并给予及时正确处理，可大大减少高血压性脑出血再出血的发生率，从而提高脑出血的治愈率。
总之，高血压性脑出血急性期再出血有其常见的诱发因素，通过对这些因素的干预治疗可有效减少再出血的发生率。
【参考文献】
[1]任春彤.高血压性脑出血死亡原因分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2007,5(7):650-651.
[2] Lim JK,Hwang HS,Cho BM,et al.Multivariate analysis of risk factors of hematoma expansion in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Surg Neurol,2008,69(1):40-45.
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[4]Kase CS.Advances in intracerebral haemorrhage management[J].Eur J Anaesthesiol Suppl,Suppl,2008,42:16-22.
[5]刘佩军, 卢昌均,王家泉,等.双腔三通颅内穿刺引流管的临床应用[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28(6):472.
