以癫痫发作为首发症状的老年急性脑梗死63例分析

　　作者：赵文新 徐格林 朱武生 李华 周国庆 陈光辉 作者单位：南京军区南京总医院神经内科，江苏 南京 210002

　　【摘要】 目的 探讨以癫痫为首发症状的老年急性脑梗死与癫痫的内在关系，以提高早期诊断率和治愈率。方法 对以癫痫为首发症状的老年急性脑梗死63例临床资料进行回顾性分析。结果 63例中复杂部分性发作34例，单纯部分性发作7例，部分性发作继发泛化4例，全面强直阵挛性发作18例;影像学提示该类患者的梗死部位以皮质多见;49例服用丙戊酸钠或卡马西平，总治疗时间30～50 d，停药后随访12月未见复发。结论 老年人首次发生癫痫发作应警惕急性脑梗死的可能;该类癫痫发作经对因处理后效果好，不易复发，不需长期服用抗癫痫药。

　　【关键词】 脑梗死 癫痫 病灶部位 首发症状

　　脑梗死是老年人癫痫的最常见病因〔1，2〕。脑梗死后能导致癫痫发作。癫痫可发生在脑梗死的任何时期，甚至为脑梗死的首发症状，易导致误诊误治。为提高老年急性脑梗死的早期诊断率和治愈率，现将我科收治的以癫痫发作为首发症状的老年急性脑梗死63例临床资料进行分析，探讨首发症状为癫痫发作的老年急性脑梗死与癫痫的内在关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　从2001年1月至2006年12月我科收治的脑梗死1 349例中，选择以癫痫发作为首发症状的老年急性脑梗死患者。纳入标准：①诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准〔3〕;②经头颅CT或MRI检查证实有新鲜梗死灶;③以癫痫发作为首发症状 ，于发病24 h内就诊;癫痫诊断符合2007年中国抗癫痫协会(CAAE)首次发布的《临床诊疗指南-癫痫病分册》的分类标准〔4〕;④年龄≥65岁。共纳入63例(男41例，女22例)，年龄65～95岁，平均(73±7.57) 岁。有高血压病史48例，冠心病史41例，房颤23例，糖尿病史21例。

　　1.2 方法

　　①向患者本人和目击者详细了解癫痫发作的过程，以判定其发作形式;②每日观察患者癫痫发作和瘫侧肌力恢复情况;③所有患者均进行脑电图动态观察;④所有患者首先进行头颅CT扫描，不能明确诊断者选择进行头颅MRI扫描，部分行头颅CT、MRI增强扫描。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS11.0数据库进行分析，非参数比较采用χ2检验，参数比较采用t检验。计数资料采用描述性统计分析方法。

　　2 结 果

　　2.1 癫痫发作类型

　　按CAAE分类标准进行分类，复杂部分性发作34例，占54%;单纯部分性发作7例，占11%;部分发作继发泛化4例，占6%;全面强直-阵挛性发作18例，占29%。

　　2.2 瘫侧肢体恢复情况

　　癫痫发作后随即出现不同程度的瘫痪53例，其中肌力Ⅱ级14例、Ⅲ级27例、Ⅳ级12例;无瘫痪10例。经治疗后53例瘫痪病例肌力恢复达Ⅴ级43例、Ⅳ级8例、Ⅲ级2例。

　　2.3 影像学检查结果

　　患者入院前后均分别进行头颅CT、MRI检查，梗死灶部位：脑叶56例(89%)，其中额叶 22例(35%)，顶叶16例(25%)，颞叶11例(18%)，顶枕叶交界部位7例(11%);基底节7例(11%)。病灶位于皮质范围51例(81%)，位于皮质下范围12例(19%)，两者比较差异有显著性(P<0.01)。

　　2.4 脑电图检查结果

　　全部病例入院后2 d内完成脑电图检查，8例正常，余55例依发作类型不同表现为棘慢波综合、尖慢波综合、尖波、δ波伴棘波以及阵发性高波幅的θ波等改变(其中5例轻度异常，42例中度异常，8例重度异常)，异常率为87%。

　　2.5 治疗

　　63例均采用本科室脑梗死常规治疗方案，口服肠溶阿司匹林、通心络胶囊;静滴舒血宁、尼莫地平、依达拉奉;对有高血压者加用氯沙坦钾、硝苯地平等调整血压;对伴有糖尿病者适当给予拜糖平、瑞易宁及胰岛素;对有脑水肿颅压增高者给予适量甘露醇脱水。14例因入院后无癫痫发作，故未再给予抗癫痫治疗;49例服用丙戊酸钠片0.6～1.0/d或卡马西平片0.4～0.8/d，总治疗时间30～50 d，停药后随访12月未见复发。

　　3 讨 论

　　自1864年Hghlings首次报道脑血栓形成后出现癫痫部分性发作以来，一致认为梗死后2 w内出现的癫痫发作称为早期癫痫发作;2 w后出现的称为晚期癫痫发作或称迟发性癫痫发作。有研究表明，脑梗死后早期癫痫发作明显少于晚期癫痫发作，而以癫痫发作为首发症状者更为少见〔5〕。近年来以癫痫发作为首发症状的脑梗死，在同期住院脑梗死病人中的发生率报道不一，国外为3%～14%〔6，7〕，国内为6.5%～14.5%〔8〕。本组病例63例为4.7%，与文献报道大致相符，可见中老年人出现癫痫发作，在病因诊断时不应忽视脑梗死的因素。男女之比文献报道无明显差别，本组病例女性略少于男性。

　　本组资料显示，老年急性脑梗死以癫痫为首发症状的发作类型以复杂部分性发作为主，共34例(54%);其次为全面强直阵挛性发作18例(29%);单纯部分性发作7例(11%);部分发作继发泛化4例(6%)。这与文献报道基本相符〔9〕。本组病例脑电图异常55例，占87%，明显高于文献报道〔5〕，原因有待进一步观察。

　　多数研究结果表明梗死灶累及皮质是继发性癫痫的重要因素〔10，11〕。本组梗死灶位于皮质范围51例(81%)，位于皮质下范围12例(19%)，两者比较有显著差别，说明脑梗死以癫痫首发的病例大多系大脑皮质病变所致。其主要发病机制与下述因素有关〔12，13〕：①由于脑血流闭塞，局部脑组织缺血缺氧，导致离子泵衰竭，钠、钙离子大量内流，细胞外液阴阳离子失调，使得神经细胞膜的稳定性发生改变而过度去极化。②受累脑组织谷氨酸活性增加，大脑皮层兴奋性增强。③脑梗死后体内产生应激反应，使体内神经介质水平发生改变。④脑梗死后局部电解质和酸碱平衡迅速受到破坏而失衡。⑤脑梗死周围组织缺血、缺氧，产生水肿以及临近脑组织受压、移位而致组织代谢障碍，出现过度兴奋灶。上述因素均可使缺血区神经细胞与胶质细胞、星形细胞之间失去正常联系致使应激性兴奋发生，引起癫痫性放电。

　　老年急性脑梗死以癫痫为首发症状的控制，原则上以对因治疗为主，其次应根据患者的具体病情变化采取相应措施。本组所有病例均给予抗血小板聚集、扩张血管及活血化瘀等常规治疗。14例因入院后无癫痫发作，故未给予抗癫痫药物治疗。49例选择服用丙戊酸钠片0.6～1.0 g/d或卡马西平片0.4～0.8 g/d，总治疗时间30～50 d。停药12月后未见复发。由此可见，经对因治疗后梗死区及其周围脑组织缺血缺氧得到改善，癫痫兴奋灶被消除，癫痫发作自行缓解。此外，在上述处理的基础上，该类癫痫发作较易得到控制，且停药后不易复发，瘫侧肢体肌力恢复较好，这可能与病灶大多在大脑皮层及其发病机制有直接的关系。

　　【参考文献】

　　1 Gilad R，Sadeh M，Rapoport A,et al.Monotherapy of lamotrigine versus carbamazepine in patients with poststroke seizure〔J〕.Clin Neuropharmacol，2007;30:18995.

　　2 Hossain MA.Molecular mediators of hypoxicischemic injury and implications for epilepsy in the developing brain〔J〕.Epilepsy Behav，2005;7：20413.

　　3 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6)：37980.

　　4 中华医学会.临床诊疗指南-癫痫病分册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2007：520.

　　5 郭英兰.首次梗死后癫痫发作的临床分析〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志，2004;2(6)：3656.

　　6 Kammersgaard LP，Olsen TS.Poststroke epilepsy in the copenhagen stroke study：incidence and predictors〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis,2005;14:2104.

　　7 Kotila M，Waltmo O.Epilepsy after stroke〔J〕.Epilepsia,1992;33：4959.

　　8 郭振华，郭宗斌，刘 林，等.动脉硬化性脑梗死继发癫痫83例临床分析〔J〕.脑与神经疾病杂志，2000;8(5)：2968.