不切肋胸后外侧切口入胸方法的探讨（附128例报告）

作者：吴根社，潘毓标，陈景繁，莫钢，王跃军，韦力，蒙建强，祝家兴，吴昌芹   

作者单位：广西柳州市中医院，广西中医学院第三附属医院，广西 柳州 545001；广西柳州医学高等专科学校第一附属医院，广西 柳州 545002；广西医科大学附属肿瘤医院胸外科，广西 南宁 530000；广西三江县人民医院，广西 三江 545500) 【摘要】  目的 比较经肋上缘切开与肋间切开在胸后外侧切口中的运用，寻求不须切除肋骨进行胸后外侧切口的理想方法。方法 将经胸后外侧切口进行手术的128例患者分为肋上缘组(n=64)和肋间组(n=64)，对比两组开、关胸时间，术中出血量，术后疼痛等指标。结果 肋上缘组术中出血量少于肋间组(P<0.01)，开胸时间亦短于肋间组(P<0.01)，术后VAS评分差异有高度显著性(P均<0.01)。结论 采用不切肋的胸后外侧切口并紧贴肋上缘入胸，具有进胸快、出血少、手术视野充分、切口缝合简便、肋骨断端无需特殊处理、术后疼痛轻、恢复快、生活质量高等优点，有推广价值。 【关键词】  胸后外侧切口；肋上缘；胸外科手术　　胸部后外侧切口是胸科最常用手术切口之一，也称标准胸切口，现极少切除肋骨，一般经肋间切开肋间组织入胸。自1999年9月～2006年9月我们对经胸后外侧切口进行手术的128例患者分别采用经肋间和肋上缘切开技术，对两种方法在开、关胸时间，术中出血量及术后疼痛等进行比较，结果显示经肋上缘切口具有优势，现报告如下。　　1  临床资料　　1.1  一般资料  选择ASA Ⅰ～Ⅲ级病例128例，按入院的顺序采用随机数字表法分为两组，每组64例。肋上缘切开组(肋上缘组)：男41例，女23例，年龄15～78岁，平均48.4岁，肺叶切除(全肺切除)36例，中下段食管癌手术19例，纵隔肿瘤4例，胸外伤5例。肋间切开组(肋间组)：男44例，女20例，年龄18～69岁，平均46.8岁，肺叶切除(全肺切除)39例，食管疾病15例，纵隔肿瘤3例，胸外伤7例。　　1.2  手术方法  双腔气管插管麻醉，常规健侧卧位，腋下垫软枕，切开皮肤、肌层达肋骨浅面，根据手术需要经第5、第6、第7肋上缘或肋间切开入胸。　　1.2.1  肋上缘切开方法  用电刀紧贴认定肋上缘骨膜从腋中线开始逐层向前、向后切开肋间各层入胸，范围前到肋软骨，后至肋骨角，肋间组织瓣保存完整，在肋骨角前处按前上至后下方向剪断肋骨，肋骨断面以骨锉磨平并涂骨蜡，安置撑胸器在足够肌松下逐渐扩大肋间切口；关胸：胸内操作完毕后，以7-0丝线间断平行褥式缝合肋间切口，即于断肋之上肋间组织瓣浅面进针、胸膜面出针，再于下肋之肋间水平方向缝合肋间肌一针，出针后再缝上肋间组织瓣，胸膜面进针、肋间肌浅面出针，按此法每隔2～3cm缝合一针，置肋骨合拢器将肋间切口充分合拢靠近，逐一将缝线打结。　　1.2.2  肋间切开方法  用电刀经认定肋间从腋中线开始逐层向前、向后切开肋间各层入胸，范围前到肋软骨，后至肋骨角，肋间组织瓣保存不完整，断肋及撑开同肋上缘组；关胸：双股7-0丝线绕肋间切口的上、下位肋骨，共4道，合拢肋间切口、结扎缝线后关胸。　　1.3  术后疼痛评价  采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)［1,2］，于术后4h、8h、12h、24h和48h评价术后疼痛，疼痛评分方法为：先在白纸上划一条长10cm的水平线，线的最左端表示无痛，最右端表示极度疼痛，从左向右疼痛逐渐加重，根据患者疼痛的程度，在线上做记号，测量记号到线左端的长度(单位：cm)，1～3cm为轻痛，4～6cm为中痛，6～10cm为重痛。　　1.4  统计学分析  计量数据以±s表示，采用t检验。　　2  结果　　2.1  两组入胸切口出血量，开、关胸时间比较  肋上缘组术中出血量比肋间组显著减少(P<0.01)；开胸时间、关胸时间比肋间组缩短(P均<0.01)，见表1。

 　表1  两组切口出血量及开、关胸时间对比（略）　　2.2  术后疼痛评价  肋上缘组术后各时间段VAS评分优于肋间组(P均<0.01)，见表2。　　表2  两组患者术后VAS评分比较（略）　　2.3  术后生命征、动脉血气等指标的监测  肋上缘组较肋间组平稳，肋上缘组病人术后切口疼痛轻，能有效咳嗽排痰，少数病人仅需服止痛药，而肋间组大部分病人须肌注止痛针，甚至肌注杜冷丁，咳嗽排痰效果差。

　　3  讨论    　　胸后外侧切口是最常用的胸部手术切口，也称为标准胸切口［3］，适用于各种胸腔手术，常需切除肋骨，术中剥离肋骨时创伤大、失血多、时间长，不利于病人术后恢复，术后局部胸壁下陷，许多病人对缺乏一根肋骨心理难以接受。经肋间进胸的后外侧切口撑开的肋骨间距为8～12cm，但手术野常显露不良，术中需咬断肋骨，如强行撑开肋间，常会导致肋骨骨折，这种情况尤以60岁以上的老年病人为多［4］，手术后骨折断端移位明显，病人疼痛剧烈，影响术后生活质量。我们从1999年9月起对一些胸科手术病人采用不切肋的后外侧切口，取得与切肋类似的肋间撑开间距（成人肋间距可撑开达15～20cm）及视野充分的效果。同时，我们发现以电刀紧贴肋上缘切口入胸与通常经肋间入胸比较，前者切口出血更少、入胸速度更快、术后疼痛更少。因为肋间静脉与动脉伴行，与肋间神经一起在肋角处入肋间内肌和肋间最内肌两层之间，紧贴肋骨下内侧肋沟前行，在肋角以前为肋沟所保护［4］，经肋上缘切口入胸对血管及肋间神经损伤更少。    　　　　开胸手术后切口疼痛是最常见的术后并发症。减轻术后疼痛，术后病人能有效咳嗽排痰，对呼吸功能恢复、防止肺部并发症均极为有利。有研究表明［5］，手术中对肋间神经的损伤，如手术的直接损伤，撑开器的牵拉，缝线卡压等可能是最主要的原因。关胸时采用粗丝线或粗羊肠线绕切口的上下位肋骨固定，对肋间神经压迫致术后疼痛明显，病人不敢咳嗽咳痰，术后并发症较多。我们采用水平褥式缝合肋间切口，不仅可将肋间组织瓣较好覆盖肋间切口，减少术后皮下积气，将断肋有效上提并与该后肋断面达到解剖愈合，还可以避免缝线绕过下位肋骨时对其肋间神经的卡压，对减少术后疼痛非常有利。         　　采用不切肋的胸后外侧切口并紧贴肋上缘入胸，在64例胸科病人手术中的应用显示它具有进胸快、出血少、手术视野充分、切口缝合简便、肋骨断端无需特殊处理、术后疼痛轻、恢复快、生活质量高等优点，有推广价值。

【参考文献】  　　［1］ Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena ［J］. Res Nurs Health,1990,13(4):227-236.

　　［2］ Gould D, Kelly D, Goldstone L, et al. Examining the validity of pressure ulcer risk assessment scales: developing and using illustrated patient simulations to collect the data ［J］. J Clin Nurs, 2001,10(5):697-706.

　　［3］ 刘正津,姜宗来,殷玉芹,胸心外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2000:80.

　　［4］ 黄孝迈,秦文瀚,孙玉鹗.现代胸外科学［M］.2版.北京:人民军医出版社,1997:154-623.

　　［5］ Karmakar MK, HO AM. Postthoracotomy pain syndrome ［J］. Thorac Surg Clin,2004,14(3):345-352.