血管内支架成形术治疗高危颈动脉狭窄

　　作者：罗国君， 艾志兵， 张晓东， 王云甫， 何国厚 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院神经内科，湖北 十堰 442000)

　　【关键词】 经皮血管内支架成形术;高危;颈动脉狭窄

　　颈动脉支架成形术(Carotid artery stenting, CAS)治疗颈动脉狭窄已有相当的经验,但治疗高危患者的并发症和疗效仍然有很大的争议[1-2],我科自2003年2月-2009年3月治疗了28例高危颈动脉狭窄患者,现报道如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料

　　28例高危颈动脉狭窄患者，男17例、女12例,年龄70岁～85岁,平均(73.64±5.21)岁,80岁以上的5例，合并高血压17例，糖尿病9例，已行冠状动脉支架治疗1例, 有轻度的心功能不全者3例,纳入标准参照Safian等[2]的标准。本组患者中存在两个危险因素者43.1%，两个以上者11.7%;症状性狭窄19例，其中脑梗死11例，神经功能缺损程度评分：8.75±8.47(美国国立卫生研究院卒中量表,NIHHS),TIA 8例;无症状性狭窄9例。双侧狭窄或闭塞11例，溃疡形成、病灶不规则9例,合并动脉夹层1例，髂动脉迂曲的4例;狭窄程度(NASCET标准)7(4.81±7.61)%，其中狭窄超过90%的8例;狭窄长度(13.27±5.92) mm。所有患者完善相关检查及术前准备。

　　1.2 支架置入标准

　　症状性狭窄≥50%，无症状性狭窄≥70%;有脑梗死的患者3周后进行;病程达一月，瘫痪侧肌力为0～2级者排除，具体排除标准见有关文献[3]。

　　1.3 支架置入

　　按照支架置入操作指南进行术前准备、手术及术后管理, 对于狭窄程度≥75%或者有明显溃疡斑块的23例,选用保护伞(Angioguard、Spider、Filterwire),选用直径4 mm或5 mm的低压球囊及自膨式支架(Precise、Wallstent stent);行双侧颈动脉支架4例，同侧大脑中动脉M1段1例，对侧椎动脉支架2例(开口处及V4段各1例)， 共置入36枚支架。2例Ⅰ度房室传导阻滞患者在术前安装临时起搏器。技术评价标准:支架成功置入、血管狭窄程度<30%。

　　1.4 疗效及安全性评价

　　所有患者定期行门诊和/或电话随访30 d,参照Kastrup 等[4]标准作为30 d主要评价标准;分TIA、小卒中、大卒中和心肌梗死或死亡。并统计手术过程中出现的血压、心率变化以及患者的各种不适表现。

　　2 结果

　　2.1 技术成功率及并发症

　　技术成功率96.6%，1例因髂动脉和主动脉弓迂曲严重，致手术中止。23例选用了保护伞及预扩张，后扩张2例，支架后残余狭窄率为5%～25%，平均(10.4±7.36)%。11例(37.9%)发生低血压或心率减慢;4例双侧颈动脉支架患者均有明显的血压下降，其中有2例持续时间分别为9 h、1周时间，其余均一过性，给予阿托品、多巴胺后恢复正常;一过性抽搐、胸闷或心悸、黑曚各1例，栓塞性脑梗死1例，经动脉内接触溶栓后2周内恢复正常;同侧MCA同时置入支架的患者在24 h后出现高灌注综合征，表现为同侧基底节区出血约20 mL，内科保守治疗后瘫痪侧肌力3级。术后肉眼血尿及心功能不全加重各1例。

　　2.2 临床转归

　　11例脑梗死患者的NIHHS评分为5.16±2.4，与术前比较有显著性差异(P<0.05),8例TIA患者未再发作;30 d终点事件统计：同侧卒中1例，无心肌梗死及死亡,30 d心脑血管事件发生率6.9%。

　　3 讨论

　　颈动脉支架成形术(CAS) 是一种安全、可靠的治疗颈动脉狭窄的手段,具微创、安全的特点，能有效的预防脑梗死的发生，对老龄等高危患者同样适用[1,4];Safian等[2]报道30 d的卒中发生率为4.5%，总的心脑血管事件为6.2%;但在症状性颈动脉狭窄高危患者其卒中的发生率达15.9%;国内报道的高危病例数均不多，如陆军等[5]报道58例30 d内支架相关脑卒中发生率为3.4%,无支架相关性死亡;本组结果显示心脑血管事件发生率6.9%，高于上述报道，分析原因一方面可能与学习曲线相关，另一方面与对高危的定义不一致相关，上两组病例均强调是高龄(60岁以上)，而本组年龄≥70岁，且合并颅内动脉狭窄及双侧狭窄或闭塞的比例较高,尤其是合并溃疡的比例高，必然增加手术的风险[6]，本组有1例80岁患者，存在多发性不同程度的颅内动脉狭窄，尽管在手术中无严重的并发症出现，但在术后3周出现1例为非同侧卒中;也有文献认为除年龄外，症状性卒中[4]、同侧的TIA、糖尿病也是影响预后的关键点[7]，对于症状性高危狭窄患者，采取CAS治疗要慎重。但同时又看到对于那些有瘫痪的患者其NIHSS评分有明显的下降，提示CAS不但有预防再卒中的作用，还有利于功能的恢复[4]。

　　支架置入成功的可能性：本组在技术成功率及支架后残余狭窄率上与国内外的报道相近[2,5]，其中一例手术中止，是由于髂动脉和主动脉弓血管过度迂曲所致;一般认为狭窄超过80%,在输送支架的同时容易碰落粥样硬化的斑块或者支架难以通过狭窄段使手术成功率下降。本组狭窄超过90%的有8例，均成功置入支架，我们认为,只要血管迂曲不严重，或者狭窄处成角不明显,都能获得成功,取得比较满意的治疗效果。

　　围手术期的安全性问题：由于多数患者存在双侧狭窄及颅内狭窄，或合并多种疾病，手术耐受性和脑功能储备的差异，老年高危患者的CAS风险是否增加,尚缺乏统一意见[1-2]。本组资料显示在围手术期其低血压或/及心率减慢的发生率为37.9%，并不高于我们既往的报道[8]，患者仅表现为一过性抽搐、胸闷或心悸、黑曚，2例持续时间较长者，经积极处理后并没有造成严重的危害，这2例患者均是双侧颈动脉支架置入。Safian等[2]报道了419例高危患者4.5%发生不同程度的卒中，其中主要发生在双侧支架置入及保护伞放置时间长的患者;这可能与高危患者动脉硬化程度重，脑的储备能力下降，对缺血的耐受性差，容易出现脑缺血有关，所以对于双侧需要治疗的患者分次进行会更安全，必要时置入临时心脏起搏器;另外合并溃疡也是影响手术安全的一个重要原因[4]，本组有一例CT血管成像提示软斑，且病灶不规则，在术中发生了脑栓塞，虽然是特例，但也提示我们在选择手术适应症时要考虑在内。本组发生高灌注综合征1例，为同侧MCA同时置入支架的患者，有关高灌注综合征的分析我们已做报道[9]。3例心功能不全患者在术中有1例出现明显的血压下降，在纠正血压的过程中加重了心功能不全;1例82岁患者在术后出现肉眼血尿，虽然最后症状都得以改善，但提示要重视对80岁以上或合并内科疾病的患者的术后管理。80岁以上者CAS风险更高，术后管理与技术操作同样重要。

　　本组资料提示CAS治疗高危颈动脉狭窄患者在技术上是可行的，有较高的安全性和疗效。血管的迂曲度，狭窄处是否明显成角，有无双侧狭窄及狭窄处的血管形态，详细的术前准备及恰当的术后管理均是影响手术安全和疗效的关键因素。

　　【参考文献】

　　[1]Theiss W,Hermanek P,Mathias K,et al.Predictors of death and stroke after carotid angioplasty and stenting:a subgroup analysis of the ProCAS data[J].Stroke,2008,39(8):2 325-2 330.

　　[2]Safian RD,Bresnahan JF，Jaff MR，et al.Protected carotid stenting in highrisk patients with severe carotid artery stenosis[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(12)：2 384-2 389.

　　[3]Wholey MH,AlMubarek N,Wholey MH.Updated review of the global carotid artery stent registry[J].Catheter Cardiovasc Interv,2003,60(2):259-266.

　　[4]Kastrup A,Groschel K,Schulz JB，et al.Clinical predictors of transient ischemic attack，stroke,or death within 30 days of carotid angioplasty and stenting[J].Stroke,2005,36(4):787-791.

　　[5]陆 军,王大明,陈海波,等.老年症状性颈动脉狭窄患者的临床干预研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2007，9(7)：435-438.

　　[6]Hofmann R，Kerschner A，Kypta A，et al.Risk score for periinterventional complications of carotid artery stenting[J].Stroke,2006,37(10):2 557-2 561.

　　[7]Cao P,De Ranqo PD,Verzini F,et al.Outcome of carotid stenting versus endarterectomy：A casecontrol study[J].Stroke，2006，37(5)：1 221-1 226.

　　[8]何国厚，张晓东，罗国君，等.颈动脉支架成形术治疗症状性颈动脉狭窄患者的疗效观察[J].临床神经病学杂志，2007，20(3)：224-226.

　　[9]王云甫，孙 强，罗国君,等.脑血管支架成形术后高灌注综合征的临床资料分析[J].神经损伤与功能重建，2007，2(4)：230-232