帕金森病非运动症状的临床研究

　　作者：陈秋惠 胡国华 韩艳秋 张海娜 张颖 作者单位：吉林大学第二医院神经内科，吉林 长春 130041

　　【摘要】 目的 探讨PD患者非运动症状的临床表现及其发生率。方法 随机收集未经治疗的PD患者48例，在口服美多巴治疗前及治疗后6个月分别进行PD统一评定量表运动部分、非运动症状筛查量表、抑郁量表、认知功能量表、匹兹堡睡眠质量指数、便秘问卷测定。结果 主要的非运动症状发生率便秘94%、睡眠障碍63%、抑郁33%、认知功能障碍25%。治疗前各量表评分：PD评定量表(运动检查)33.93±19.82，非运动症状筛查量表异常率100%，抑郁量表5.18±4.45，蒙特利尔认知评估量表26.54±3.85，匹兹堡睡眠质量指数6.83±5.10，便秘45例;治疗6个月后各量表评分：PD评定量表(运动检查)11.14±9.43，非运动症状筛查量表异常率仍为100%，抑郁量表5.18±4.31，蒙特利尔认知评估量表26.65±3.64，匹兹堡睡眠质量指数6.97±4.81，便秘45例。在运动症状出现之前即有便秘8例、睡眠障碍6例，认知功能障碍均发生在HoehnYahr分期Ⅲ期以上患者。结论 PD非运动症状表现多样，部分症状发生率较高，也可是其主要症状，也可先于运动症状出现。认知功能障碍发生于PD晚期。抗帕金森病治疗只能改善PD患者运动症状，不能改善非运动症状。

　　【关键词】 帕金森病 非运动症状

　　帕金森病(parkinson′s disease，PD)是中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，主要表现为肌强直、震颤、运动减少及姿势步态障碍等运动症状。近年来，随着人们对该病的更深入的认识，越来越多的PD非运动症状逐渐被人们所关注。本文收集未经治疗的48例PD患者临床资料，对其非运动症状进行研究。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　随机选取未经治疗的PD患者48例，男28例，女20例，年龄42～70岁，病程6个月～13年。诊断均符合全国锥体外系疾病研讨会(1984)制定的PD诊断标准〔1〕。按HoehnYahr分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期16例，Ⅳ期4例，Ⅴ期2例。

　　1.2 方法

　　对所有患者治疗前进行PD统一评定量表运动部分(UPDRSIII量表)、简易智能精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)17版本〔2〕、匹兹堡睡眠质量指数(PSQZ)〔3〕测定及便秘问卷调查，然后根据病情轻重给予美多巴每日250～1 250 mg口服，6个月后再次行各量表测定。MMSE判定痴呆标准：文盲≤1分，小学≤20分，初中以上≤24分，MOCA判定认知功能障碍<26分，HAMD≥8分为抑郁，PSQZ>5分认为有睡眠障碍。

　　1.3 统计学处理

　　治疗前后各量表评分经SPSS12.0统计软件处理，数据用x±s,采用配对t检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后各量表评分

　　治疗前各量表评分：UPDRSIII 33.93±19.82，非运动症状筛查量表异常率100%，HAMD 5.18±4.45，MOCA 26.54±3.85，PSQZ 6.83±5.10，便秘45例;治疗后6个月：UPDRSⅢ量表11.14±9.43，非运动症状筛查量表异常率100%，HAMD 5.18±4.31，MOCA认知评估量表26.65±3.64，PSQZ 6.97±4.81，便秘45例。治疗前后UPDRSIII评分结果有统计学意义(P<0.05)，其他非运动症状评分结果无统计学意义。

　　2.2 非运动症状异常率

　　见表1。表1 治疗前后非运动症状(略)

　　2.3 其他

　　在PD运动症状出现之前已有8例患者出现便秘，6例患者出现睡眠障碍，其他非运动症状均出现于运动症状之后。抑郁症状在HoehnYahr分期各期均可发生，其中Ⅰ期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，Ⅳ期3例，Ⅴ期2例;认知功能障碍均发生在HoehnYahr分期Ⅲ期以上患者，其中Ⅲ期7例，Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。

　　3 讨 论

　　PD是一种常见的中枢神经系统变性疾病，由于肌强直、静止性震颤、运动减少及姿势步态障碍为PD的主要特征，也是最终致残的主要症状，长期以来一直是观察和治疗的重点。随着治疗“金标准”药物复方左旋多巴的问世，越来越多的PD患者运动症状在较长期间内已得到有效控制，人们同时注意到PD患者的非运动症状(认知功能障碍、精神障碍、睡眠障碍、便秘、疲劳症状等)发生率高，与运动症状一样，甚至更严重影响PD患者的生活质量。

　　目前PD患者的病因及发病机制尚不完全清楚，可能是遗传及环境因素共同作用的结果，传统的观念认为PD神经系统变性起始于黑质的多巴胺系统，然而这个观念目前受到质疑，Alphone〔4〕利用突触核蛋白的标记发现，最早出现PD特征性改变的神经系统位于第四脑室室管膜下一狭长的灰质带，相当于舌咽迷走复合体的背侧区域。Braak〔5〕等也发现路易小体、路易轴突以突触核蛋白的病理始于延髓，逐渐依次进展到脑桥、中脑、最后到间脑和皮质。在这个基础上提出了Braak假说，根据路易病理进展顺序将PD分为6个阶段：BraakI期是嗅球和嗅前核受累，引起嗅觉障碍;BraakⅡ期是下位脑干受累包括脊核、蓝斑、脑桥核，与睡眠障碍及自主神经功能障碍有关;BraakⅢ期和Ⅳ期则累及黑质和其他中脑、前脑的深部核团，导致典型的震颤、强直、运动减少等运动症状，这个阶段也是 PD从亚临床期到临床期的过渡，大多数PD患者就是在这一期被疑诊或是确诊的;BraakⅤ期和Ⅵ期路易病理出现在边缘系统和新皮质，导致精神症状如抑郁及认知功能障碍等。另外，过去曾认为PD是特异累及黑质纹状体多巴胺系统，目前研究表明，它还累及其他部位的多巴胺系统(如嗅觉通路、皮层、植物神经系统)及非多巴胺能系统(5羟色氨能、去甲肾上腺素能系统及强啡肽、脑啡肽等系统)，多巴胺能通路损伤出现运动症状、智能障碍;去甲肾上腺素系统损害导致注意力受损，5羟色氨能损害可导致抑郁的发生，胆碱能通路损伤可导致记忆力和额叶功能损害。本研究中PD患者中非运动症状发生率为100%，其中对患者生活有明显影响的便秘94%，睡眠障碍63%，抑郁33%，认知功能障碍25%，其中便秘、睡眠障碍可发生于运动症状之前，认知功能障碍均发生在Ⅲ期以上的病例，说明非运动症状发生率高，症状表现多样，可先于运动症状出现，而认知功能障碍发生在晚期病人。本研究中MMSE测定无痴呆，而MOCA测定存在认知功能障碍，主要表现在视空间功能、执行功能、记忆、注意力等方面，说明PD的认知功能障碍较轻，故对PD患者选择智能量表测定MOCA优于MMSE。本研究表明，针对多巴胺递质治疗能明显改善PD运动症状而不能改善非运动症状，说明非运动症状与多巴胺递质无关，PD病理及发病机制绝非单纯多巴胺系统及多巴胺递质的改变，支持Alphone及Braak有关PD的病理分布论点。

　　总之，PD症状复杂，不仅有运动症状，还有高发生率的非运动症状，同样困扰着患者的日常生活。这就要求我们不仅要针对多巴胺递质治疗运动症状，还要进一步寻找改善PD患者非运动症状的方法，即治疗PD要多元化。

　　【参考文献】

　　1 王新德.帕金森氏病及帕金森病氏综合征的诊断标准和鉴别诊断〔J〕.中华神经精神科杂志，1985;18：256.

　　2 张明园.精神科评定量表手册〔M〕.长沙：湖南科学技术出版社，1998：359.

　　3 Daniel JB，Charles FR，Timothy HM，et al.The pittsburgh sleep quality index:a new instrument for psychiatry practice and resesrch〔J〕.Psychiatry Res，1989;28(2)：193213.

　　4 Bloch A，Probst A，Bissig H，et al.Alphrsynuclein pathologically unimpaired elderly subjects〔J〕.Neuropathol Appl Neurobiol (S03051846)，2006;32：28495.