急性心肌梗死患者直接介入治疗后无复流与血浆组织因子的关系
发表时间：2009-06-29 浏览次数：601次
作者：齐晓云,杨关林,徐萍
作者单位：辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032 沈阳医学院沈洲医院，辽宁 沈阳 110002
【摘要】 目的 通过测定急性心肌梗死（AMI）患者直接经皮冠状动脉成形术（PCI）前后血浆组织因子（TF）水平的变化，探讨TF在无复流发生中的作用。方法 用ELISA法检测60例AMI患者PCI术前、术后即刻、术后24 h外周静脉血TF水平。比较其中无复流者与再灌流者不同时点TF水平的变化。结果 不同时点，无复流组血浆TF水平均明显高于再灌流组(P<0.01)；PCI术后即刻，两组TF水平均较术前明显升高(P<0.01)；PCI术后24 h，无复流组TF水平仍高于术前水平(P<0.05)，再灌流组与术前比较无差异(P>0.05)。结论 AMI患者直接PCI后无复流的发生与血浆TF水平密切相关，TF可激活外源性凝血途径，形成微血栓而导致无复流。
【关键词】 急性心肌梗死； 经皮冠状动脉成形术； 无复流； 组织因子
基金项目：沈阳市科技委员会资助项目（编号：1063231300）
近20年来,以溶栓和经皮冠状动脉成形术（percutaneous coronary intervention，PCI）为代表的心肌再灌注疗法开创了治疗缺血性心脏病的新途径,但血管再开通后出现的无复流仍不能使心肌组织得到有效的再灌注,其结果是心肌再梗死、恶性心律失常和心力衰竭等不良事件的发生,严重影响患者的预后。因此,心肌微循环水平灌注或无复流是评估现代再灌注治疗成功与否的主要指标之一。目前无复流的确切原因尚不清楚,防治效果有限。组织因子(tissue factor, TF)作为外源性凝血途径的启动因子,起着触发凝血连锁反应的重要作用，其与无复流的关系国内外研究尚少。我们旨在通过观察急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）患者直接介入治疗前后血浆TF水平的变化,探讨TF在无复流发生中的作用，为临床无复流的防治开辟新途径。 1 对象和方法
1.1 研究对象 2006年5月至 2007年 5月我院急诊就诊行PCI治疗的AMI患者60 例,男性43例,女性17 例,年龄36～76 岁，平均（63.6±10.2）岁，起病12 h内入院。AMI的诊断符合1979年WHO 制定标准:(1)胸痛症状持续≥30 min;(2) 心电图存在AMI的动态演变过程；(3)心肌酶谱升高达正常高限2倍以上。存在上述2项者可诊断。排除标准:所有入选对象均排除肿瘤、感染、外伤、心肌病及心肌炎、妊娠、严重肝肾功能不全、结缔组织疾病及不同意冠状动脉介入治疗者。
1.2 标本采集和检测 受检对象分别于入院确诊AMI后即刻、PCI术后即刻、术后24 h，取外周静脉血2.7 ml,加3.8%枸橼酸钠0.3 ml(血:抗凝剂为9:1),血标本经2500 r/min离心15 min后留取上层血浆,并冻存在－40℃冰箱中备用。TF检测:采用ELISA方法测定，试剂盒由美国Diagnostica Inc提供,按试剂盒说明操作。
1.3 冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗 经右股动脉采用球囊导管及支架按常规操作行造影和PCI术。采血后口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。术前即刻股动脉鞘管内给予肝素10 000 U，球囊或支架的选择可根据定量冠状动脉分析,参照血管(病变前血管)近端内径或目测,球囊与参照血管比约1.0～1.2,球囊压力4～10个大气压，持续20～60 s,扩张效果以残余狭窄<20%为满意。无复流判定标准:根据心肌梗死溶栓治疗试验建议,将冠状动脉血流速度分为4级。 TIMI0级:无再灌注或闭塞远端无血流; TIMI1级:造影剂部分通过闭塞部位,梗死区冠状动脉充盈不完全; TIMI2：能完全充盈冠状动脉远端,但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢; TIMI3级：完全再灌注,造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除。在无影响血流的血栓、栓塞、夹层瘤、痉挛情况下,冠状动脉造影前向血流≤TIMI2 级为无复流, TIMI3级为正常。术后常规服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、β受体阻滞剂、硝酸酯等,在拔除动脉鞘管后给予低分子肝素钙(LMWH,商品名克赛,由法国赛诺菲安万特民生提供),4000 AXaIU皮下注射,间隔12 h后再次注射。
1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计学软件,计量资料以均数±标准差（±s）表示,2组之间比较采用t检验,组内治疗前后、24 h比较采用可比因素方差分析和两两比较,以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 一般资料 60例患者，其中53例行支架植入,6例行单纯冠状动脉造影术，1例死亡。53例支架置入患者中男性39例,女性14例。其中无复流者17例，再灌流者36例。 两组合并糖尿病者分别为12例（71%）和13例（36%）(P<0.05)；其他特征包括年龄、性别、合并高血压、陈旧心肌梗死病史、家族史、梗死前心绞痛和入院时心功能分级差异均无统计学意义(P>0.05)。无复流组梗死相关血管前降支9例，回旋支3例,右冠状动脉5例，共置入支架19枚; 再灌注组梗死相关血管前降支18例,回旋支7例,右冠状动脉11例，共置入支架39枚。无复流的发生与合并糖尿病明显相关，与罪犯血管的部位无明显关系。
2.2 无复流组和再灌注组血浆TF水平 无复流组PCI术前、术后即刻、术后24 h TF水平均明显高于再灌注组(P<0.01)；两组PCI后即刻TF水平均明显高于术前水平(P<0.01)；PCI术后24 h，无复流组TF水平仍高于术前水平(P<0.05)，再灌流组与术前比较无差异(P>0.05)，（表1）。
表1 无复流组和再灌注组血浆TF水平比较（略）
注：与同时点再灌注组比较,aP<0.01；与同组术前比较,bP<0.01；与同组术前比较,cP<0.05 3 讨论 无复流现象是临床上 AMI行PCI 治疗并非少见的并发症，发生率约10%～30%，各家报道不一，视不同的界定标准而异。无复流是心肌继续缺血、心肌重构和心功能恢复障碍的预测因子，也是心肌和微血管损伤的标志。目前提出许多无复流现象发生的机制， 如内皮缺血性损伤和机械性压迫；白细胞与间接的内皮损伤；氧自由基、内皮素和微血管痉挛；血管功能性的异常；微血管远端栓塞，但还没有一种机制能完全解释这一现象。硝酸甘油、肝素、替罗非班、维拉帕米、腺苷等现有药物的治疗效果有限。 组织因子又称凝血因子,是一个相对分子质量约47 000的跨膜糖蛋白。在启动凝血反应时,细胞表面的TF首先与Ⅶa和(或)Ⅶ结合成TFⅦa或TFⅦ复合物,TF既是凝血因子Ⅶ(FⅦ)在细胞表面的受体,又是FⅦ或激活的因子(FⅦa)的辅因子,它与Ⅶ或Ⅶa形成复合物,进而激活凝血因子X (FX)和凝血因子IX(FIX),同时启动内、外2条凝血途径。 本研究显示AMI患者直接PCI前后,无复流组血浆TF水平明显高于再灌流组，术后24 h无复流组TF水平仍高于术前水平，而再灌注组术后24 h TF接近正常，提示TF的持续升高可导致微血管血栓形成而使无复流发生率增高。国外也有研究证明，无复流实验动物猪TF抗原水平显著高于正常血流者，输注TF可促使无复流的产生。有报道，在再灌注过程中阻滞VII 因子的活化部位时,可以观察到无复流区的缩小［5］。冠状动脉内粥样硬化斑块破裂后TF的释放是冠状动脉内血栓形成的重要触发因子, 是AMI的重要发病机制。直接PCI术后即刻TF活性较术前明显升高,提示PCI治疗时球囊扩张可引起内皮损伤,血管撕裂,皮下组织暴露而TF释放增加。因此，AMI后PCI治疗无复流发生率更高。 同时发现，合并糖尿病者无复流比例明显增高。本研究中，无复流发生率较高（32%），与本组患者糖尿病比例偏高有关。高血糖使内皮细胞DNA合成受抑,内皮细胞更新受影响；高血糖状态下的内皮细胞膜蛋白的糖基化,使细胞膜更容易受损伤［6］。因此糖尿病AMI患者血管内皮功能障碍加重,TF表达增高，微血栓形成，无复流率增高。Iwakura 等［7］对146例AMI患者行 PCI治疗后也同样发现无复流组血糖升高者比例明显高于对照组。
总之，AMI后直接PCI可早期开通梗死血管，但并非所有患者都能获得良好的心肌灌注。组织因子释放引起的微血栓形成为无复流发生的重要机制之一，通过早期检测血浆中TF水平，可预测无复流发生的高危人群，以便及早干预，改善预后。
【参考文献】 ［1］ Paolo G, Massimo R, Plinio C, et al. Recombinant human, active siteblocked factor VIIa reduces infarct size and noreflow phenomenon in rabbits［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2000，278: H1507–H1516.
［2］ 李 玲，丁秋兰，王丹丹.急性心肌梗死患者组织因子及组织因子途径激活抑制物水平的变化［J］.国外医学临床生物化学与检验学分册，2005，26：422423.
［3］ Iwakura K,Ito H,Ikushima M,et al.Association between hyperglycemia and the noreflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol,2003,41:127.
