严重胸外伤17例诊治分析

作者：刘启 李明静    作者单位：066100 北京军区北戴河疗养院普外科

【摘要】  目的 总结严重胸部外伤的救治特点。方法 回顾性分析我院2005年9月至2007年6月收治的17例严重胸外伤的临床资料。结果 治愈16例，死亡1例。结论 恢复胸壁的稳定性，治疗肺挫伤，坠积性肺炎及积极治疗多发伤是救治的关键。

【关键词】  严重胸外伤；多发肋骨骨折；诊断；治疗

　　随着车辆增多、高层建筑增多，交通事故、高处坠落增多，胸外伤发病呈明显上升趋势，以多发肋骨骨折多见，病死率超过10% ［1］ 。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  全组17例，男性15例，女性2例；年龄17～89岁，平均42.2岁。受伤入院30分钟到3天。致伤原因：交通事故11例，高处坠落5例，跌倒摔伤1例。多发肋骨骨折均位于前、侧胸壁；单侧12例，双侧5例。骨折累及的肋骨从第一肋到第十肋，3～9根，平均4.8±1.3根。17例均合并血（气）胸，临床证实肺挫裂伤5例（29.4%）。其他合并伤：肝脾破裂例，十二指肠破裂1例，锁骨骨折4例，脑挫裂伤1例，骨盆骨折1例，四肢骨折2例，支气管断裂1例。全组病人均伴有胸痛、浮动胸壁及不同程度的呼吸困难。其中5例为外院转来病人伴有肺不张及不同程度的呼吸衰竭。

　　1.2  辅助检查  首选胸片，初步了解病人情况，如存在血气胸，可先行胸腔闭式引流术，对于病程较长的患者通过连续的胸片检查了解病情演变。进一步胸部CT检查可以立体的了解胸部情况，胸部CT有利于肺挫裂伤的诊断。对于合并伤应进行相应的专科检查。

　　1.3  治疗方法  胸腔闭式引流17例，全部胸带包扎固定，其中肋骨骨折内固定术6例，机械通气3例，巾钳牵引外固定1例，行脾切除1例，肝修补2例，十二指肠破裂修补1例，锁骨骨折内固定术2例，支气管修补术1例。    　　全组病人均给予抗生素抗感染，预防休克、应激性溃疡，输血、补液、充分供氧、镇痛治疗。 对于咳痰困难，出现肺炎、肺不张的病人行鼻导管深部吸痰或气管镜吸痰。

　　2  结果    　　本组17例治愈16例，治愈率88.2%；9例肺不张坠积性肺炎，自行咳痰困难，其中1例死亡 (5%)，（为合并脑外伤、高龄, 死于肺部严重感染，严重呼吸衰竭）。5例经鼻导管气管内深部吸痰，3例经气管镜吸痰治愈； 1例行呼吸机机械通气，治愈。

　　3  讨论

　　3.1  诊断  均有交通事故、高处坠落或房屋倒塌等恶性事故病史，有胸痛、呼吸困难及胸壁外伤和反常呼吸运动，严重者出现昏迷，触诊时明显骨擦音，立位胸片可明确多根多处肋骨骨折、血气胸。需要强调的是：①多发肋骨骨折常伴有其他重要脏器的损伤，甚至发生休克，本组17例合并其他脏器损伤12例占（70.5%），在诊断严重胸外伤的同时，应明确全身其他脏器合并伤，治疗上注意分清主次先后顺序；②多发肋骨骨折常伴有肺挫伤，文献报道46%［2］，本组高达29.4%。③严重胸外伤合并肋骨骨折病情严重，病情不断变化，要高度重视，严密观察，充分注意肺部并发症的发生，本组9例（52.9%）发生肺部炎症， 2例（12.66%）出现呼吸衰竭，2例表现延迟性血胸，经过临床观察发现，后经抢救治愈。

　　3.2  治疗体会  严重胸外伤患者最初缺氧、胸闷甚至休克症状，常常由胸廓反常活动引起，伴有血气胸，本组100%伴血气胸，（其中2例是延迟性血胸），及时安置胸腔闭式引流，解除对肺的压迫，病人症状可以迅速改善。同时可以通过引流液颜色、量的情况，来判断病情发展变化。行胸腔闭式引流应注意：①胸腔内情况及引流管位置，气胸的病人选择锁骨中线第2肋间，血胸的选择腋中线第6、7肋间，安放引流管应当避开胸壁凹陷区，以避免加重胸壁损伤，两种放置方法都应鼓励病人咳嗽膨肺，通过膨肺增加胸膜腔压力使血液和气体排出。②应注意选择粗大的引流管，不至于被血凝快阻塞，保证引流通畅，我们曾收治3例外院转来的病人，其引流管为输血管，引流不通畅，达不到良好的引流效果，其中2例改换粗大引流管后治愈，1例改换后因存在大量血凝块，引流效果不好，开胸清除血凝块后治愈。

　　3.2.1  浮动胸壁固定  多发肋骨骨折的另一显著特点是胸壁浮动产生反常呼吸，纵隔摆动，导致心、肺功能急剧变化和血液动力学改变。及时有效的固定浮动胸壁是主要治疗措施。浮动胸壁固定方法包括胸带包扎固定、巾钳重力牵引外固定、铁丝架或有机玻璃外固定、外科手术内固定、机械通气等方法。    　　胸带包扎固定操作简单，能限制软化胸壁的矛盾运动，消除反常呼吸，减轻病人疼痛，本组病人17例均选择胸带外固定，不足之处：胸带包扎固定限制了患者的呼吸功能，加重低氧血症，并可引起胸壁畸形。单纯胸带固定应选择骨折范围较小，仅存在轻度反常呼吸患者。胸带＋巾钳重力固定1例，病人骨折复位较好，恢复胸廓的解剖结构。手术内固定＋胸带6例，全部治愈，病人6例伴有活动性出血，行开胸止血术1例。左主支气管断裂行气管修补术1例。内固定选择捆绑固定，从根本上恢复胸壁的结构，消除矛盾运动，减轻骨折断端矛盾运动对肋间神经的刺激引起的疼痛，清除胸腔内血凝块并止血，同时修补破损肺组织。本组5例开胸病人其中2例发现肺裂伤，2例肋间血管损伤，1例支气管断裂。    　　笔者认为手术内固定的指征：①合并胸内损伤或活动性出血有开胸指征者②胸廓畸形严重，常为双侧连枷胸者。理想的手术时间为48～72小时内，通常只需固定3～4根。［3］机械通气可以增加肺容积，改善肺通气，扩大肺气体交换面积，使胸廓适当膨胀，有利于骨折部位在最佳位置上固定，纠正反常呼吸，在合并ARDS时使用PEEP可改善通气/血流，纠正低氧血症，有利于肺间质水肿吸收。我们通过机械通气、内固定3例，2例治愈，1例死亡，死亡原因高龄、颅脑损伤、肺部感染、心肺衰竭。笔者认为机械通气的适应症：①并发呼吸衰竭，PaO2<60mmHg 或PaCO2>50mmHg。②合并休克及严重颅脑损伤。③咳嗽、咳痰无力，肺部感染严重，呼吸衰竭的患者。

　　3.2.2  加强呼吸道管理  多发肋骨骨折病人常合并肺挫伤，本组17例伴肺挫裂伤。肺挫伤是指肺组织受到胸壁撞击，肺组织及肺泡内充血水肿及渗出，引起肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，弥散功能减退，使肺通气血流之间比值改变，以致影响气体弥散与交换。病人多处肋骨骨折，疼痛剧烈，影响咳嗽，呼吸道分泌物不能排出体外，常堆积在气管、支气管引起阻塞导致肺炎、肺不张的发生。由此引起的急性呼吸衰竭是造成病人死亡的主要原因之一。近年来认为，严重胸外伤并发多肋骨骨折出现的呼吸窘迫与低氧血症，主要因肺挫伤所致，并非来自反常呼吸，有学者提出单纯性连枷胸并不产生低氧血症，并且吸氧并不能显著改善通气功能。Matteo［4］ 发现连枷胸（多发肋骨骨折）并未引起潮气量的改变，内固定或外固定后，连枷胸的PaO2并未受到影响。我们认为呼吸道治疗重点在肺挫伤的治疗和阻塞性肺炎防治这两方面。    　　阻塞性肺炎防治：鼻导管深部吸痰、气管镜吸痰及气管插管机械通气。严重胸外伤病人常出现肺炎、肺不张甚至呼吸衰竭，本组10例（12.7%）出现呼吸衰竭，其中6例伴肺不张。鼻导管气管内吸痰、气管镜吸痰是治疗肺部并发症有效的治疗方法，7例呼吸衰竭缓解，6例肺不张均治愈。如治疗效果不佳应行气管插管机械通气。 不宜大量输注晶体液，以防止肺水肿的发生。经胸部CT明确肺部挫裂伤早期可考虑行激素短程治疗，使用激素时同时应行抗感染治疗。

　　3.2.3  合并伤的治疗  严重胸外伤病人多见于交通事故，常存在合并伤，本组17例严重胸外伤病人复合其他脏器损伤12例，本组死亡1例即合并颅脑损伤，因此在多发肋骨骨折的诊断和治疗中，应当细致、全面的判断伤情，优先处理致命伤，做到先急后缓，多学科合作，防止漏诊。

【参考文献】  　 ［1］ 蒋耀光. 胸部创伤的临床救治需要加强.中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（2）：65

　　［2］ Ciraul DLl ,Eliot D, Mitchell KA, et al. Flail chest as a marker for significant injuries［J］. Am coll surg , 1994, 178:466-470

　　［3］ Voggenreiter G, Neudeck F. Aufmkolk M, et al. Operative chest wall stabilization in flail chest _outcomes of patients with or without pulmonary contusion ［J］. Am coll surg , 1998, 187:130-138

　　［4］ 黄孝迈.手术学全集（胸外科卷）人民军医出版社，1997,130-134

　　［5］ 张晟，管向东，陈娟，等.连枷胸的机械通气治疗［J］.创伤外科杂志，2002，4（4）：237

　　［6］ Tanaka H, Yukiola T. surgical stabilization of interal pneuratic stabilization ? A prospective randomized study of management of severe flail chest patients［J］. Trauma , 2002,52(4)：727-732