乳癌保留乳房手术研究进展

作者：孙旭东   

作者单位：青岛市市立医院胸外科,山东 青岛 266071

【关键词】  乳腺肿瘤;外科手术;乳房切除术,区段；综述

    乳癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率近年呈明显上升趋势［1］。乳癌以手术治疗为主，配合必要的放、化疗和免疫调节药物治疗。从100多年前的HALSTED标准根治术、LEWIS超根治术到20世纪中期的改良根治术和最近20余年发展起来的保留乳房手术（保乳术），外科医生在乳癌的治疗过程中，经历了漫长而艰苦的探索，使乳癌的治疗更趋合理性和完善性，更具科学化和人性化。乳癌保乳加腋窝淋巴结清扫手术大大提高了早期乳癌病人的生活质量，使乳癌病人的手术治疗更趋个体化，今天已成为欧美国家和我国若干医院的选择术式［2］。现将乳癌保乳手术操作技巧综述如下。

    1  手术适应证

    乳癌保乳治疗作为早期乳癌的选择术式，应在病人自愿接受的基础上开展。手术应严格选择适应证［3］。①肿瘤为单发，瘤体直径≤3 cm，且与底部的胸肌和表面的皮肤无粘连，无“橘皮样”改变及色素沉着（多中心多源性病灶及乳腺内广泛钙化是保乳术的禁忌证）；②肿瘤距乳晕边缘距离≥3 cm；③乳头及乳晕部位无肿瘤浸润现象，即乳头无凹陷、溢血及溢液，乳头及乳晕处无变硬、水肿、糜烂、溃疡等；④同侧腋窝淋巴结无明显肿大、融合、固定，但体积较小、可活动的淋巴结不属禁忌；⑤钼靶片上无广泛钙化点，肿瘤与乳头乳晕之间无异常相连阴影；⑥手术前未证实有远处转移。

    2  切口的选择

    手术切口的选择应考虑肿瘤的位置与大小。肿瘤位于乳腺上方时，宜选择以乳头为核心的弧形切口或顺皮肤Langer 线的横行切口；肿瘤位于乳腺下方时，尽量采用放射状切口，弧形切口将影响术后乳房的美容效果；乳房外侧半肿瘤可取乳晕外以肿瘤为中心的梭形切口直达腋窝［1,4］。手术操作中彻底止血、无瘤操作很重要。术中创腔是否放置引流目前争议颇多，多数学者认为放置引流容易导致乳房变形，而手术后放弃引流，由血清、纤维蛋白渗出物及血肿机化物填充残腔，可产生较好的美容效果。

    3  手术步骤与手术技巧

    3.1  手术体位

    病人取仰卧位，术侧肩背部垫高，患侧上肢可固定于外展位或内收屈曲位。也可完整消毒后，用无菌巾包裹置于无菌区内，术中根据情况及时变换上肢位置，松弛或拉紧皮肤和胸大肌，以利于肿瘤切除和解剖腋窝顶部［5,6］。

    3.2  手术中活检操作

    保证手术的规范操作及术中切缘阴性是减少术后复发的前提与保证［1,7］。手术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置与大小确定切除的范围。切口皮缘处宜保留厚约0.5 cm的皮下脂肪组织，手术要将肿瘤及所属乳腺区域共同切除直至乳房基底部。只有乳房基底部切线病理检查无癌细胞浸润时，方可考虑选择行保乳手术。瘤床区域放置银夹以利日后放疗。术中可在瘤床上、下、内、外和基底部取切缘组织进行活检，或在切缘标记处分别缝线取活检，以明确切缘是否阴性［7］。如切缘阳性宜扩大切除范围，扩大切除后切缘仍为阳性时，应毫不犹豫改为根治术。乳房肿瘤周围正常组织切除范围目前尚无统一标准［8,9］。KEAMEY等［10］认为，切除肿瘤周围正常乳腺组织0.5~1.0 cm，能够确保95%病例切缘组织活检为阴性。李艳萍等［1］认为，切除肿瘤周围≥1.0 cm正常乳腺组织和基底部胸肌筋膜，病理证实切缘阴性为满意的手术效果，其保乳手术的5年复发率为4.75%,与根治性手术相同。因为电刀切除易影响手术切缘性质判定，多数学者提倡以手术刀切割肿瘤及周围正常乳腺组织，但止血宜用电凝方法。避免残留线头导致窦道形成。

   3.3  腋窝淋巴结清扫

    腋窝淋巴结清扫是保乳手术中重要组成部分［7,11~13］。当原发肿瘤位于乳腺尾部时，可用单一切口完成肿瘤切除与腋窝淋巴结清扫。其他部位肿瘤需单独行腋窝切口。腋窝切口可取腋窝皮肤皱褶处，行横切口或弧形切口，亦有人建议行“S”形或反“S”形切口。为保证美容效果，切口前端不能超越胸大肌外侧缘，后端抵背阔肌外侧缘。术中改变患侧上肢位置来松弛胸大肌，牵开胸大、小肌以充分显露腋窝清扫相关淋巴结；向前提起胸大肌，清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴组织。胸大肌牵向内侧，胸小肌牵向外下方，可显露并清扫Level Ⅲ 区域的脂肪淋巴组织，后者的清扫可保证腋窝脂肪淋巴组织的完整切除［2］。腋窝淋巴结清扫的数目个体差异很大，但平均数目＞10个才能准确反映腋窝淋巴结的实际情况［1］。手术操作中要保护好胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管，术后放置橡皮引流管行腋窝负压引流［14］。

    4  前哨淋巴结活检

    4.1  前哨淋巴结活检的临床意义

    前哨淋巴结是原发性肿瘤发生区域淋巴转移中一种特殊的淋巴结，是肿瘤淋巴转移所必经的首站淋巴结［3］。倘若前哨淋巴结无肿瘤转移，理论上原发肿瘤引流区域内其他淋巴结不会发生转移。乳癌病人前哨淋巴结阴性者可放弃清扫腋窝淋巴结（即保腋窝手术），缩小了手术范围，减少了手术创伤，提高了术后生活质量。因而，前哨淋巴结活检是20世纪90年代乳癌外科领域具有里程碑式的进展。

    4.2  前哨淋巴结活检的方法

    前哨淋巴结活检必须使用示踪剂，包括放射性核素示踪剂、蓝色染料示踪剂以及同时使用放射性核素和蓝色染料示踪剂3种方法［15］。以放射性核素为示踪剂，手术前即可提示前哨淋巴结的数目及位置，为活检手术提供方便。选择适当的放射性核素为示踪剂，能够确保前哨淋巴结活检手术的成功。目前最常用的示踪剂是99mTc 标记的硫胶体，常用量8 mL，放射性核素剂量7.4 ~11.1 kBq；以蓝色染料作示踪剂时，可在注射染料后5~15 min开始解剖腋窝。术中首先寻找蓝染的淋巴管，由于染料分子较小，只能短暂停留在淋巴结内，使非蓝染的淋巴结容易出现假阴性。经验丰富的临床医生习惯使用放射性核素加蓝色染料联合检测前哨淋巴结，检出率可达95%，远高于单独使用放射性核素的检出率（88%）和蓝色染料的检出率（81%）。前哨淋巴结活检要求临床医生熟悉腋窝解剖特点，具备必要的手术技巧，使前哨淋巴结活检成功率＞90%，假阴性率＜5%［16］。

    5  保乳手术的注意事项

    5.1  严格掌握手术适应证

    保乳手术适用于乳癌Ⅰ期或Ⅱ期病人，乳头或乳晕处肿瘤无法行保乳手术。需要注意的是，有些乳房特别大的病人，即使肿瘤直径已达4 cm，只要其他条件具备，也可考虑行保乳术。欧美国家大量研究证明，早期乳癌行保乳手术加放、化疗与乳癌根治术具有相同的治疗效果［9,17］。严格掌握适应证，使众多病人手术获得成功，也使保乳手术在临床应用和推广成为可能。

    5.2  树立乳癌是全身性疾病的观点

    随着人类对乳癌生物学特性的认识，肿瘤的综合性治疗愈显重要。陈秀春等［7］报道保乳手术92例，术后辅以放、化疗和内分泌治疗等综合措施，临床疗效及美容效果满意。病人随访最长时间近10年，无1例局部复发和远处转移。结合乳房外形、双侧对称度、乳头偏移和乳房弹性等参数，手术后乳房美容效果的满意率均超过95%。应强调的是，保乳术后的全乳房放疗十分重要，忽视放疗局部复发率会明显增高［19］。

 5.3  重视手术切除范围

    保乳手术病灶残留是局部复发的重要原因，也是影响病人预后及乳房美容效果的重要因素。术中切记确保手术切缘阴性，在无瘤原则的前提下，坚持个体化和合理化的原则，明确手术切除范围［18］。术中对切缘常规快速冷冻检查，是减少局部复发的重要措施之一［20］。

    5.4  强调术中规范化操作

    为了准确判定手术切缘的性质，术中应提倡手术刀切割标本组织，对创面血管、神经的骨骼化处理可用高频电刀来完成，以保证创面出血少，术野清晰，使手术中分离、探查更为精细［10］。肿瘤表面皮肤无需切除，适当保留皮下脂肪＞0.5 cm。标本切除直达乳房基底部，连同胸肌筋膜完整取出，术野填塞止血纱布。但不提倡用肾上腺素盐水纱布，有报道认为其可造成肿瘤的医源性播散［13］。清扫腋窝淋巴结时，可用电刀沿腋鞘由内向外进行，在镊子或止血钳轻柔提捏帮助下，将疏松的脂肪淋巴组织与腋鞘完整分离。操作熟练的医生对较薄的组织习惯以“凝”代“切”。在肩胛下血管附近的“出血三角”处，应从血管起始点向下解剖，将腋窝的脂肪淋巴组织自上而下分离，可明显减少出血量。腋窝操作过程中，将上肢固定好，谨慎仔细解剖，避免刺激神经引致上臂突然内收误伤腋静脉。腋窝淋巴结清扫应到Berg腋窝淋巴结分级标准的Ⅰ、Ⅱ级水平［1］。

    5.5  重视术后综合治疗与并发症的防治

    病人行保乳手术后应尽早放疗，实践证明术后推迟放疗肿瘤复发的概率将明显增高［1,4］。权威观点认为保乳手术后8周应开始放疗，但＞65岁行保乳手术者，只要手术切缘阴性，腋窝淋巴结无转移，术后是否放疗的局部复发率差异无统计学意义［3］。较新的观点认为，新辅助化疗可以明显提高部分早期乳癌病人的无病生存期，使晚期乳癌病人的保乳手术成为现实，放疗技术的改进降低了肿瘤病人的局部复发率，前哨淋巴结活检的应用大大提高了病人的生活质量。p53基因是人类一种重要的抑癌基因，行保乳手术的病人中，p53高表达者局部复发的危险性增加［21］。

    术后并发症主要是局部积液和上肢淋巴性水肿。积液的主要原因与创面渗出、淋巴系统破坏、加压包扎不当、术中引流管放置欠妥及拔管过早有关［3,15］。积液的发生延长了住院时间，延误了病人的综合治疗。积液多发生于术后4~5 d。术中止血彻底、加压包扎、引流通畅、喷涂纤维蛋白粘合剂等均有助于减少积液的发生。放置引流管侧孔大小要适宜，避免血凝块堵塞引起积液，腋窝引流每天<10 mL考虑拔管。发生少量积液时可用注射器抽吸后加压包扎，积液较多时需重新置管负压引流，一般在1~3 d后痊愈。有报道使用Dexon 皮内缝合+Redon负压引流法可减少皮下积液的发生［22］。上肢淋巴性水肿是手术的晚期并发症，造成水肿的原因是多方面的。如误将头静脉结扎、过度清扫淋巴结、腋窝积液或感染、局部充血、纤维化、瘢痕形成等，上述原因妨碍侧支循环的建立。术后放疗促使结缔组织增生，导致的局部纤维化也可引起水肿，过度包扎同样可引起水肿。发现水肿后要尽快解除压迫，抬高患肢，由远及近地适度按摩可部分缓解症状。国外近年研制的 Flexitouch 能有效减轻水肿。正确的前哨淋巴结活检方法及淋巴结清扫手术的个体化，是减少或避免上肢淋巴水肿的重要保证。

    目前欧美国家乳癌的保乳手术率达50%以上，日本近40%，而我国多中心前瞻性研究结果却表明，行保乳术病人仅占符合指证的19.5%，占全部乳癌手术的9.0%［23］。张超杰等［24］指出，保乳术与根治术比较，其3、5、10年生存率和远期转移率以及局部复发率没有差异，但残乳满意率、生活质量和幸福指数，前者明显占优，证明早期乳癌行保乳手术，对于延长病人生命、提高生活质量具有积极的临床意义。

【参考文献】［1］李艳萍,吕大鹏. 提高乳腺癌的手术技巧［J］. 国际外科学杂志, 2007,34（1）：66-69.

［2］马榕,王建丽,高海东,等. 乳腺癌保留乳头改良根治术手术技巧［J］. 国际外科学杂志, 2007,34（3）：214-216.

［3］林本耀. 乳腺癌保乳治疗学［M］. 北京：清华大学出版社,2004：122-124.

［4］傅聿铭. 100例乳腺癌保乳综合治疗临床分析［J］. 医药论坛杂志, 2005,26（21）：14-16.

［5］马榕,孙靖中,王建丽,等. 保留乳头改良根治术治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌近期疗效［J］. 中华外科杂志, 2000,38（4）：282.

［6］马榕,孙靖中,王建丽,等. 保留乳头改良根治术治疗乳腺癌中远期疗效分析［J］. 中国实用外科杂志, 2003,23（10）：606-607.

［7］陈秀春,杨孟选,赵军,等. 保乳术治疗早期乳腺癌的临床研究［J］. 医药论坛杂志, 2007,28（16）：49-50.

［8］FUNG M C, SCTHULTE D J, SOLIN L J. Early-stage bila-terial breast cancer treated with breast conserving surgery and definitive irradiation: the University of Pennsylvania experience［J］. Radiat Oncol Biol Phys, 1997,38(5):959.

［9］沈镇宙,李鹤成. 谈乳腺癌外科治疗中的热点问题［J］. 外科理论与实践, 2004,9（2）：89-91.

［10］KEAMEY T J, MORROW M. Effect of reexcision on the success of breast-conserving surgery［J］. Ann Surg Oncol, 1995,2(4):303-307.

［11］NAHABEDIAN M Y, TSANGARIS T N. Breast reconstruction following subcutaneous mastectomy for cancer. a critical appraisal of the nipple-areola complex［J］. Plast Reconstr Surg, 2006,117(4):1083-1090.

［12］孙靖中,王占民,姜希宏. 普通外科手术规范及典型病例点评［M］. 济南：山东科学技术出版社, 2005：79-82.

［13］李中芳,卢桂尧. 乳癌根治手术技巧改良的初步探讨［J］. 国际医药卫生导报, 2002,73（4）：66-69.

［14］沈镇宙,张斌,周晖楠,等. 乳癌诊断与治疗的有关问题［J］. 中国实用外科杂志, 1996,16（4）：198-203.

［15］CODY H S, FEY J, AKHURST T, et al. Complementary of blue dye and isotope in sentinel lymph node localization for breast cancer, univariate analysis of 966 procedures［J］. Ann Surg Oncol, 2001,8(1):13-19.

［16］KESHTGAR M R, CHICKEN D W, WADDINGTON W A, et al. A training simulator for sentinel node biopsy in breast cancer,a new standard［J］. Eur J Surg Oncol, 2005,31（2）：134-140.

［17］毛哲玉,冯茂辉,李士光,等. 乳癌根治手术的几点改进［J］. 中国实用外科杂志, 1996,16（4）：243.

［18］HORST K C, SMITT M C, GOFFINET D R, et al. Predictors of local recurrence after breast-conservation therapy［J］. Clin Breast Cancer, 2005,5(6):425-438.

［19］刘延松,于金明,王永胜,等. 乳腺癌保留乳房治疗10a的疗效分析［J］. 肿瘤研究与临床, 2004,16（6）：107-109.

［20］孙淑明,林小红,吴丽娥. 乳腺癌保乳术治疗进展［J］. 汕头大学医学院学报, 2007,20（3）：186-189.

［21］BULL S B, OZCELIK H, PINNADUWAGE D, et al. The combination of P53 mutation and neu/erbB-2-amplification is associated with poor survival in node-negative breast cancer［J］. Clin Oncol, 2004,22(1)：86-93.

［22］丁克峰,邓甬川. 乳腺癌改良根治术后创面处理的改进分析［J］. 浙江大学学报, 2004,33（5）：456-458.

［23］张保宁,邵志敏,乔新民,等. 中国乳腺癌保乳治疗的前瞻性多中心研究［J］. 中华肿瘤杂志, 2005,21（11）：680-684.

［24］张超杰,唐利力,贺达仁,等. 乳腺癌保乳术与根治术的比较［J］. 医学与哲学：临床决策论坛版, 2006,27（8）：20-23