心胸外科危重患者多种管道的护理

    作者：唐慧婷，何国平，王红红    作者单位：410013 湖南长沙，中南大学护理学院

    【摘要】  通过对心胸外科危重患者临床应用管道的观察及研究，系统阐述多种管道的综合护理方法，并分别从一般常用管道护理及专科特殊管道护理两大方面全面分析各种管道的具体护理措施及研究近况，以发现管道护理工作中较易忽视的细节，规范护理操作，减少并发症的发生，提高临床护理质量。

    【关键词】  心胸外科;管道;护理

    Nursing on critical patients of cardiothoracic surgery with various tubes

    TANG Hui-ting, HE Guo-ping, WANG Hong-hong.The Nursing College of Middle-South University,Changsha 410013，China

    ［Abstract］　　Through observation and research on clinical tubes of critical patients of cardiothoracic surgery, comprehensive nursing on various tubes was systematically described. Further more, fully analysis from two aspects of common tubes’ nursing and special tubes’ nursing, specific nursing measures and research development of every tube was done to find details apt to be neglected during tube nursing, standardize nursing operation, decrease the occurrence of complications, and improve the quality of clinical nursing.

    ［Key words］　　cardiothoracic surgery; tube; nursing

    　　　　心胸外科危重患者病情复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观察和治疗。因此，管道护理在心胸外科护理工作中显得尤其重要。现阶段国内对心胸外科各种管道的系统总结及研究尚显欠缺，本文现就心胸外科危重患者多管道的综合护理方法及常见管道的具体护理措施进行较全面的概括和阐述，以期能更好地指导临床护理实践。

    1　　多种管道的综合护理

    1.1　　评估分析　　评估患者全身置管的情况，分析管道使用的必要性和必需性，将必需管道的数量降到最低，将非必需的管道及时清理掉；填写管道护理风险评估表，包括管道种类、患者意识的评分及护理防范措施等［1］。

    1.2　　整顿标识　　据作用或名称用1cm×2cm有粘性的打号标签纸写上管道名称、留置时间、拔管时间，贴于管道上［2］；进入体内液体的管道用绿底白字标识, 引流出体内液体的管道用红底白字标识, 同时在管道进出处做好染色标记或用线结扎以助于了解管道滑脱情况［1］；静脉管使用蓝色标签，动脉管使用红色标签，引流管用黄色标签；尽量把管道所接的容器放在同一侧的床边，以便于观察［3］。

    1.3　　规范管理　　严格做到妥善固定、无菌操作、引流通畅、准确记录。

    1.4　　严密观察　　定期有效地巡视观察，以及时发现问题、解决问题，并予以跟踪记录。

    1.5　　指导教育　　告知患者及家属管道的重要性并指导其具体保护方法，认真做好健康宣教。

    2　　常见各种管道的护理

    2.1　　一般常用管道

    2.1.1　　吸氧管道　　心胸外科危重患者建议采用双侧鼻导管给氧法，鼻导管应每4h更换1 次并随时清除鼻腔内的分泌物；氧气必须湿化吸入，氧流量一般为每分钟4～8L。必要时可做气管切开或人工呼吸以增加通气和吸氧浓度,直到动脉血二氧化碳分压<40mmHg ,动脉血氧饱和度>93% ,神志清楚,血压心率恢复到正常为止，并用40%氧浓度吸入以防发生氧中毒［4］。

    2.1.2　　胃管　　对有食物反流现象者，应延长置管深度（约55~56cm）；无食物反流者，可将胃管插至胃贲门处（约10~45cm），避免胃管末端因长时间胃酸浸泡而发生变性［5］。更换胃管的时间以4周为宜，既可减轻患者痛苦，减少感染机会，又可避免因反复插管导致鼻腔、食管黏膜的机械性损伤［6］。每次管饲前先检查胃管是否在胃内及有无阻塞；管饲中应密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、紫绀等情况；管饲完毕，用少量温开水冲洗胃管［7］。

    2.1.3　　留置导尿管　　插管时严格无菌操作、留管期间谨防逆行感染是预防尿路感染的关键。同时应每日定时夹闭导尿管以训练膀胱的舒缩功能。拔管前应先用呋喃西林冲洗膀胱,拔管后嘱病人在第1 次自行排尿后告知护士。尤其是年龄较小的患儿,极易因尿道黏膜损伤而致疼痛不敢排尿,引发急性尿潴留,此时可用热毛巾擦洗会阴或轻揉下腹以助排尿［8］。

    2.1.4　　引流管　　严格无菌操作，保证引流通畅，经常检查管道是否扭曲、堵塞、受压或液体外渗；维持良好的固定，病人翻身、排便、下床、搬移时防止引流管滑脱、折断或受污染；严密观察引流物的颜色、量、性状并及时记录，如引流液呈血性且流速快或量多，考虑活动性出血的可能，应立即通知医生并协助处理［9］。及时清倒引流液，引流袋、负压器每日应更换。

    2.2　　专科特殊管道

    2.2.1　　深静脉置管

    2.2.1.1　　严格无菌操作　　（1）选用75%的酒精消毒皮肤，待干后再以碘伏消毒。碘伏可在局部皮肤形成一层薄膜，掩盖皮肤导管入口处，防止细菌经导管旁窦进入血液［10］。（2）每24h更换无菌敷料，穿刺点如有渗血、污染或者透明膜固定不牢则需立即更换。插管部位应选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，不提倡用透明敷料。研究表明，透明敷料比棉质敷料更易导致感染［11］。（3）导管末端连接肝素帽或可来福接头，连接输液装置前需用碘酒、乙醇消毒接头，并用无菌纱布包裹固定［12］。（4）每日更换输液器、三通接头及接头处的无菌巾，每2日将导管外拔1.0cm［13］。（5）置管期间，认真观察穿刺点及患者情况，如发现穿刺点红、 肿、渗液，患者感觉疼痛伴发热、寒战、血象升高，警惕感染发生，应立即拔除导管并进行常规细菌学监测。

    2.2.1.2　　妥善固定导管　　认真观察导管有无移位或脱出，切口膜是否干燥、固定。如怀疑导管出现移位，应该确定导管是否仍停留于血管内，如仍在血管中则应立即固定，严禁将导管外露部分送入血管中［13］。

    2.2.1.3　　防止导管堵塞及血栓形成　　（1）保持输液通畅，避免打折、扭曲。注意输液速度是否自行减慢或停止，如发现应及时处理。（2）预防血栓形成：采用生理盐水加肝素钠0.025万U冲洗管道，每日2次。如果导管内输注的是特殊药物（如多巴胺、硝普钠等），冲洗前需暂停输液，用注射器回抽4~5ml血液后方可将肝素盐水推入。操作动作需迅速，以防止患者因停药出现不良反应［13］。如推注时有阻力，严禁高压向血管内注射，以防血块进入肺循环引起栓塞；可使用肝素盐水反复回抽，同时逆着导管的走向反复多次揉摩，直到将血栓抽出［14］。（3）封管时，采用上述同等浓度肝素盐水或生理盐水作正压封管，边推注边退出针头,使肝素液充满整个导管腔；封管速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力［15］，最后用肝素帽封闭三通接头。

    2.2.1.4　　导管更换及拔除　　严格消毒导管周围皮肤后通过原穿刺点更换导管［12］；拔管时间取决于病情及有无感染和堵塞，一般保留7～10 天［15］。拔管时动作应轻柔，以无菌纱布轻轻覆盖然后拔除，无菌纱布保留3~4天；拔出的导管需观察是否完整，如有异常应及时处理［13］。

    2.2.2　　桡动脉置管　　动脉测压管与换能器、三通管应连接紧密，并与穿刺肢体固定好, 避免脱开出血；每小时用0.02%肝素液1～2ml冲洗管道, 如管道阻塞, 应先抽回血, 再进行冲洗；冲洗管道时严防气泡进入, 如有气泡应及时排除。三通管及换能器接头用无菌治疗巾包好,每8h更换1次；每12~24h更换穿刺部位敷料, 必要时随时更换；定时观察穿刺肢体的血运情况, 如发现局部肿胀、皮肤颜色与肢体温度有异常, 应立即拔出留置针, 报告医生给予相应处理；循环与呼吸功能稳定者, 应尽早拔除动脉测压管,并压迫止血15min［16］。

    2.2.3　　气管插管

    2.2.3.1　　心理护理　　护士应详细耐心地解释插管的目的及可能引起的不适，清楚患者的紧张因素，建立良好的护患沟通，并尽量减轻不必要的刺激［17］。

    2.2.3.2　　插管的固定　　护士于患者头侧常规成功气管插管置入牙垫后, 取医用绷带90cm 左右，从中点向一侧移15～20cm［18］，以此点为固定点将气管导管和牙垫从操作者近侧包绕至对侧,上下交叉打结后再绕回近侧,于近侧交叉打结后,将较长一侧的绷带绕过患者的后颈部,与另一侧绷带相交并打一活结，松紧度以伸入一指为宜［19］。

    2.2.3.3　　呼吸道分泌物的清理　　密切观察患者咳嗽、氧饱和度及气道压力的变化，听诊双肺呼吸音，按需及时吸痰。采用多孔吸痰管，使吸引的负压分散；吸痰管软硬度适中，粗细一般为套管内径的2/3，以利外界空气进入［20］。吸痰前后用纯氧吸入1~2min；吸痰时严格无菌操作，负压不宜过大（8~13.3kPa），每次吸痰时间不超过15s；进管时轻轻插入并禁止施压，拔出时要连续施压，边吸边提，旋转吸引［21］；吸痰过程中密切观察病情变化，如有明显的氧饱和度下降或颜面发绀，应立即停止吸痰。

    2.2.3.4　　防止呼吸道感染　　病室清洁，空气流通，空气消毒2次/d；保持室内温度18℃~22℃，相对湿度60%~70%；严格无菌操作；口腔护理2~4次/d；呼吸机接头消毒1次/d，更换牙垫及寸带1次/d；气管内套管更换并消毒2次/d，纱布垫更换2次/d并保持清洁；定期做痰培养及药物敏感试验；合理应用抗生素［22］。

    2.2.3.5　　拔管后护理　　拔管后应每2h给予患者翻身、叩背协助排痰1次；对不会咳嗽的患儿可用拇指或食指在吸气末稍用力按压胸骨上凹以刺激咳嗽［20］；据病情给予氧气雾化吸入；患者床旁仍放置必要的抢救器材，呼吸机亦放置床边24h［22］；采取半卧位以利患者胸廓的扩张和引流。

    2.2.4　　胸腔闭式引流管

    2.2.4.1　　保持引流通畅　　严密观察引流液的颜色和性质的变化及水柱波动情况，防止引流管受压、折叠、扭曲或血块堵塞。水柱随呼吸无波动有两种情况：一是引流管被血块堵塞或引流管被压迫、扭曲,失去引流作用,故术后应每30~60min挤捏引流管1次并记录每小时引流量。二是肺膨胀良好,已无残腔,此为正常现象。在吸气时,若水柱明显升高,波动范围过大,则提示有气道阻塞,肺表面或支气管残端有漏气或肺膨胀不全、肺不张等,应立即告诉医师做及时处理［8］。

    2.2.4.2　　观察病情变化　　正常情况下胸液应自血性逐渐转变为血清样。术后3~4h内，若10岁以下的小儿血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，考虑活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。注意有无心包压塞征象，一旦确定应立即做好二次开胸止血的准备［23］。

    2.2.4.3　　预防感染　　水封瓶位置保持在病人胸部水平下60～100cm 处,勿使水封瓶倒置,以免液体逆流入胸腔；严格无菌操作,更换引流瓶时应用两把止血钳对夹胸腔导管并用无菌纱布包裹接头处；引流管口的敷料每1~2天更换1次，如有污染或被分泌物浸湿则应及时更换［24］；引流管一旦脱出，应立即捏紧出口处皮肤，并严禁再插入。

    2.2.4.4　　拔管护理　　指导病人深吸一口气后屏气，用凡士林纱布盖住引流口迅速拔出引流管，并指导病人深慢呼吸以放松情绪，减轻疼痛。研究表明，拔除胸腔闭式引流管时,使用阿片类镇痛药常规剂量的同时辅以深慢呼吸放松练习的方式镇痛效果更为显著［25］。拔管后不宜立即下床活动,以免空气从胸壁引流口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿,检查引流孔是否密盖或继续渗液。若拔管2天后仍有胸液漏出，应立即更换敷料并作相应处理。协助患者翻身、咳嗽咳痰，促使肺膨胀［26］。心胸外科危重患者病情复杂，变化迅速，管道多样，护理困难。只有遵循临床管道护理的基本原则，掌握各常见管道的护理措施及注意事项，才能及时发现临床问题，减少并发症的发生。同时也应注意在临床护理实践中勤于观察，不断探索，不断总结，以更好地为病人提供安全舒适的护理，不断提高护理效率和护理质量。

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