腔静脉负压辅助引流在低体重患儿手术中的应用
发表时间：2009-06-29 浏览次数：626次
作者：张小平,赵雪屏,张军
作者单位：山西省心血管疾病医院心脏外科，山西 太原 030024
【摘要】 目的 回顾性总结本院18例10 kg以下低体重婴幼儿先天性心脏病手术过程中选择性应用腔静脉负压辅助引流（vacuum assistant venous drainage,VAVD）进行体外循环（extracorporeal circulation,ECC）的管理经验。 方法 全组收集了2005年12月至2006年5月的18例10 kg以下低体重婴幼儿先天性心脏病手术的临床资料（年龄、性别、体重、手术类型）和ECC情况（ECC设备、预充液组成、预充量、ECC时间、升主动脉阻断时间、血细胞压积），并对上述资料进行回顾性分析。 结果 全组病例18例，男12例，女6例，年龄6～23 m，体重4.8～10 kg，ECC时间28～249 min，升主动脉阻断时间8～135 min，全组病例均顺利脱机，一例术后死亡。 结论 在低体重婴幼儿ECC过程中应用腔静脉负压辅助引流技术可以保证良好腔静脉引流、最大限度地减少预充量、提供适当的流量灌注、维持合理的内环境和血细胞压积、维持理想的晶胶比。
【关键词】 体外循环；婴幼儿；低体重；腔静脉负压；辅助引流
The Application of Vena Cava Negative Pressure Assist Drainage in The Low Body Weight Infants
ZHANG Xiao-ping, ZHAO Xue-ping,ZHANG Jun, ZHANG Shun-ye
(Department of cardiovascular surgery,Shanxi Heart Disease Hospital,Shanxi Taiyuan 030024,China)
Abstract: OBJECTIVE To retrospectively summarize the experience of the management of extracorporeal circulation (ECC) with the technique of vena cava negative pressure assist drainage in the low body weight infants (18 cases) with congenital heart diseases. METHODS The clinical date and ECC conditions were retrospectively analyzed. RESULTS 18 infants (boy 12 cases, girl 6 cases) were included in the study. The age ranged from 6 months to 23 months, and body weight from 4.8 kg to 10 kg. ECC duration ranged from 28 minutes to 249 minutes, and occlusion time of the ascending aorta from 8 minutes to 135 minutes, all the infants were successfully weaned from the machine. One case died after operation. CONCLUSION Use of the vena cava negative pressure assist drainage technique in cardiopulmonary bypass of the low body weight infants can ensure satisfactory vena cava drainage, reduce the primed volume maximmaly, provide adequate perfusion, aid to maintain the stable of the internal environment, the desirable Hct and the reasonable ratio of colloid and crystalloid.
Key words： Extracorporeal circulation;Infants;Low body weight;Vena cava negative pressure;Assist drainage
回顾性总结本院自2005年12月至2006年5月对18例低体重婴幼儿先天性心脏病患儿在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）过程中采用腔静脉负压辅助引流技术进行管理的经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料 全组病例18例，男12例，女6例，年龄6～23m，体重4.8～10 kg，手术类型及病例数见表1。
1.2 ECC方法 人工心肺机均使用STOCKERT-Ⅲ型，人工肺采用dideco901、902及国产西京婴儿膜肺，国产一次性婴幼儿微栓过滤器、管道、插管、灌注针、左心吸引头、直腔静脉插管、超滤器，预充液采用乳酸钠林格液、碳酸氢钠、20％白蛋白、血浆、抑肽酶、抗生素、肝素、速尿、20％甘露醇、6－氨基己酸、激素。根据婴幼儿术前红细胞比积（Hct）加入适量的红细胞维持Hct 0.26～0.30，连续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、鼻咽温和肛温。定时监测血气、血糖、ACT，采用浅低温中高流量、中低温中低流量、深低温低流量三种ECC方法，全组ECC前均不加血液回收器，并进行膜肺改装（封闭空余的吸引血入口、加药口，详见图1），在ECC开始前确定上下腔静脉插管位置适中，ECC中阻断腔静脉后如引流不畅，排气管连接普通负压吸引器，根据引流量、灌注流量，通过外接三通开放程度及负压吸引器调节钮调节储血罐内负压压力，负压压力一般控制在-20～-40 mmHg，最大不超过-90 mmHg［1］（此方法增加了操作过程的难度，有一定的危险性。如静脉负压过大或不适当造成管道塌陷，反而影响引流，血液破坏有可能增加），开放腔静脉后解除负压吸引，加药全部通过三通进行，根据手术时间及Hct情况决定是否采用传统超滤（CUF）和改良超滤(MUF)。
表1 手术类型及病例数（略）
图1腔静脉负压辅助引流示意图（略）
2 结果 ECC时间28～249 min，升主动脉阻断时间8～135 min，6例采用超滤(MUF或CUF+MUF),ECC中Hct 为0.16～0.30、平均动脉压40～70 mmHg，温度28℃～32℃，其中2例采用深低温低流量方法，最低温度为18℃。全组18例采用腔静脉负压辅助引流技术，术中引流正常，流量80～180 ml/（kg·min），全部患儿ECC中末梢灌注良好，血气化验全部在正常范围，心脏全部自动复跳，顺利脱机，一例术后12 h出现心跳骤停死亡，其余患儿痊愈，均无脑部并发症。
3 讨论 由于婴幼儿体重小，代谢旺盛，各器官功能发育不成熟，低体重患儿自身血容量少，对血液稀释的耐受性差，而且组织结构疏松，容易引起ECC后组织器官水肿，易受非生理因素损伤，引起各组织器官的并发症［2］，另外，婴幼儿心脏小，心脏手术中所使用的ECC设备不能根据患者的大小成比例的缩小，且腔静脉引流易受腔静脉插管粗细的影响，较成人易发生腔静脉引流不畅，婴幼儿手术中高度的血液稀释无可避免，较易对Hct、胶体渗透压及凝血产生严重影响。因此，此项技术的应用对患儿可产生积极影响。
3.1 ECC预充量易受氧合器及管道的限制，本院针对该情况对引流不畅患儿采用上述技术，解决了引流不畅导致的静脉淤滞及预充量追加增多的问题，保证了各脏器的有效灌注，避免由于血液稀释及毛细血管静水压升高而增加组织液渗漏引起的器官水肿及缺血性损伤［3］。
3.2 有利于解决因氧合器平面过低而无法同时进行超滤的矛盾，两者结合可迅速排除患儿体内多余的水分，并提高胶体渗透压，减少毛细血管渗漏，排出炎性介质和内毒素，减轻全身炎性反应，利于患儿手术后的顺利康复。
3.3 减轻因血液稀释引起的血细胞压积降低，保证携氧能力，避免组织器官缺氧，节约库血用量，减少输血并发症［2］。
3.4 避免由于血平面不足所致灌注流量下降，迫使进一步降温造成对患儿组织器官病理生理的不利影响［4］。
3.5 婴幼儿血容量少，应用此项技术可减少氧合器平面与心脏平面的落差，缩短管道，减少预充量，既可减轻患儿血液稀释对内环境改变的影响，又可用较细的腔静脉插管完成正常的引流量［5］。 总结上述病例，小婴儿的ECC操作具有相当的特殊性，要求灌注人员更加关注有关细节，并具有更良好的应变性。我们认为，腔静脉负压辅助引流在婴幼儿ECC手术中也是非常必要的，但该项技术的应用对于血液成分的影响尚需进一步研究［6］。
【参考文献】 ［1］ Kiyama H, Imazeki T, Katayama Y,et al. Vacuum-assisted venous drainage in single-access minimally invasive cardiac surgery［J］. Artif Organs，2003，6: 20-24.
［2］ 龚庆成.体外循环技术指导［M］.人民军医出版社，2005，517-520.
［3］ 龙村.体外循环学［M］.人民军医出版社，2004，624-625.
［4］ Shin H, Yozu R, Maehara T,et al. Vacuum assisted cardiopulmonary bypass in minimally invasive cardiac surgery: Its feasibility and effects on hemolysis［J］. Artif Organs, 2000, 24: 450-453.
［5］ Jegger D,Tevaearai HT,Mueller XM,et al. Limitations using the vacuum-assist venous drainage technique during cardiopulmonary bypass procedures［J］. J Extra Corpor Technol，2003，35: 207-211.
［6］ 马弗蒂斯（Mavroudis ,C.） , 贝克（Ｂacker,C.L.） 主编.小儿心脏病外科学［M］,刘锦纷主译.北京大学出版社，2004，11:167.
