胸腹联合伤109例的早期诊断与救治

作者:赵成进,管来顺,李彩玲

作者单位：陕西省人民医院急诊外科，陕西 西安 710068          【摘要】  　　目的： 探讨胸腹联合伤(TCI)的诊断及治疗特点. 方法： 总结经手术证实的TCI 109例，其中开放性损伤58例(53.2%)，以锐器伤为主；闭合性损伤51例(46.8%)，以交通伤为主. 分析不同原因TCI的损伤类别及不同临床症状与手术方式，根据受伤机制和出血量进行诊断，注意避免膈肌损伤漏诊. 结果： 在109例中，术前明确有膈肌破裂50例(45.9%)；103例在第1次手术中发现膈肌破裂，并予以修补(94.5%)，6例未探查膈肌而漏诊(5.5%)；死亡15例(13.8%). 结论： TCI伤情复杂严重，死亡率高.

【关键词】  胸部损伤；腹部损伤；膈肌;胸腹联合伤

　　Early diagnosis and emergency treatment of 109 cases of thoracoabdominal combined injuries

　　ZHAO ChengJin, GUAN LaiShun, LI CaiLing, HAN XiWang

　　Department of  Emergency Surgery,  ShaanXi Provincial  Peoples Hospital, Xian 710068, China

　　【Abstract】AIM:  To explore the characteristics of diagnosis and treatment of thoracoabdominal combined injuries (TCI).  METHODS: A retrospective study was carried out in 109 cases of TCI, among which, there were 58 cases of penetrating injury (53.2%) caused by sharp instrument and 51 cases (46.8%) of blunt injury mainly caused by  traffic accident. The injuries due to different causes and their clinical signs as well as operation measures were analyzed. The diagnosis was based on the mechanism of trauma and volume of bleeding. In the meantime, special attention was paid to avoiding the missed diagnosis of diaphragmatic injuries.RESULTS: Of 109 cases, 50 cases(45.9%) had definite Phragmatic ruptures preoperatively;  diaphragmatic rupture was found in the first time operation and was repaired in 103 cases (94.5%); 6 cases (5.5%) missed diagnosis due to neglect of the diaphragm in operation; and 15 cases (13.8%) died. CONCLUSION: TCI is a special type of multiple traumas with severe and complicated injuries and a high mortality.

　　【Keywords】 thoracicinjuries; abdominalinjuries; diaphragm; thoracoabdominil combined injury

　　0 引言

　　胸腹联合伤（thoracoabdominil combined injury, TCI）是一种特殊类型的损伤，是由穿透伤或钝性伤导致胸腔及腹腔脏器损伤，同时伴有膈肌损伤. TCI在临床上比较常见，伤情复杂. 现总结我院收治的TCI患者，并对早期诊断和救治方法进行临床讨论.

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　199410/200610我院共收治经手术证实TCI患者109（男68，女41）例，年龄15~64（平均31.5）岁. 入院时伴休克89例（81.6%），呼吸急促73例（67.0 %），伤侧呼吸音减弱或消失75例（68.8%），气管移位12例（11.0 %），皮下气肿10例（9.2%），腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）82例（75.2%），胸部闻及肠鸣音19例（17.4%），109例均有血气胸，双侧血气胸2例，肋骨骨折87例，伴有纵膈血肿12例，膈下积液25例. 左侧膈肌破裂82例，右侧膈肌破裂27例. 行胸腹部CT检查42例，X线检查72例，发现膈面不整，血胸、气胸及肺组织萎缩.

　　1.2 方法

　　入院后问病史，判定伤情，确定诊断. 急救的核心问题是纠正休克，改善患者缺血缺氧状态，同时积极做好手术准备. 尽快建立2~3条静脉通路，恢复有效血容量. 早期使用平衡液有助于改善微循环，但需要量较多，一般为失血量的3~5倍，对于胸部严重创伤的患者易发生肺水肿及心衰，因此需间隔输入一定量的新鲜血，以维持红细胞压积在 25%以上. 伤势严重者可应用糖皮质激素以改善组织代谢，纠正酸中毒，提高机体的耐受力. 本组109例均先做胸腔闭式引流，开胸探查处理胸内损伤后，经膈肌裂口扩大行腹腔脏器切除或修补48例，多数为胸部开放伤. 开腹探查处理腹内脏器损伤修补膈肌裂口42例. 先后或同时行开胸开腹探查13例. 膈肌损伤漏诊6例，2例为单纯处理开放性胸伤，4例为开腹处理腹内脏器伤而未探查膈肌. 行脾切除47例次，修补6例次. 肝缝合修补37例次，肝叶切除 8例次，肝后静脉破裂纱布填塞1例次. 肾切除22例次，肾修补8例次. 十二指肠修补21例次，结肠修补加造瘘8例次，部分小肠切除 7例次. 胰腺部分切除加胰空肠吻合术7例次,胃修补6例次，膀胱修补4例次，胆总管空肠吻合术2例次. 肺叶切除27例次，肺楔形和段切除12例次. 肺修补27例次，心脏修补11例次，下腔静脉修补1例次，食管修补1例次.

　　2 结果

　　2.1 伤后就诊和实施抢救手术的时间伤后至入院时间0.5~24 h，大多数在24 h内入院，有25例为先在其他医院做初步处理后于伤后48 h内转入. 伤员进入急诊科到实施确定性手术时间为35~450（平均175）min.

　　2.2 创伤严重程度109例TCI损伤严重程度评分： AISISS［3］均＞15分，16~24分72例（66.1%），≥25分37例（33.9%），休克89例（81.6%），休克抢救成功率80例（93.0%）.

　　2.3 创伤原因和类型创伤原因： 开放性损伤58例(53.2%)，主要为锐器刺伤. 经左胸刺入28例,右胸13例，经上腹刺入17例. 闭合性损伤51例(46.8%)，其中交通伤27例，坠落伤21例，挤压伤3例. 创伤类型：43例为多发肋骨骨折，44例为单根肋骨骨折. 35例为单纯血胸，74例为血气胸. 心脏损伤11例次，肺叶损伤39例次，合并肺静脉损伤3例次,下腔静脉和肠系膜上静脉刺破伤各1例次，食管破裂1例次,肝破裂25例次,脾破裂73例次,肾破裂30例次,小肠和结肠破裂35例次,胰腺破裂7例次,胃破裂6例次,膀胱破裂4例次,胆道损伤2例次.

　　2.4 愈后临床治愈94例(86.2%)，死亡15例(13.8%)，死亡原因为失血性休克9例，多器官功能衰竭6例.

　　3 讨论

　　在闭合性TCI中，膈肌损伤是间接的,其发生机制除下胸部受挤压变形，形成对膈肌的局部牵扯剪力致伤外，亦可因腹部受暴力挤压，胸腹腔压力差骤增，腹腔内压力向上冲击，作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多在10 cm. 由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用，故腹部挤压伤患者膈肌破裂多在左侧.

　胸腹联合伤的诊断和治疗是一个动态过程，贯穿于整个急诊救治过程，我们认为下列情况应考虑TCI： ① 伤者有胸腹损伤史,并出现胸痛，呼吸困难不能用血气胸解释，咳痰带血，反常呼吸，心跳加快或休克，腹痛伴腹膜刺激征. ② CT或胸片提示膈疝，膈面不整，血胸、气胸，肺组织萎陷，并伴有膈下游离气体和腹膜刺激征. ③ 胸腔内引出异常液体. 如胃肠液或胆汁液.  ④ 胸腔内引流的出血量难解释失血性休克，应考虑出血来自膈肌破裂腹腔脏器损伤出血流入胸腔. ⑤ 左下胸部穿透性伤，用食指或探条顺其伤道探查能入腹腔. ⑥ 胸腔内胃肠影. ⑦ B超或CT检查证实为肝脾破裂. 胸腔镜检查在患者情况许可前提下可自胸腔闭式引流口进入，除能对胸内情况进行诊断外，还可对肋间血管或肺部较小撕裂伤进行治疗，亦有助于了解膈肌损伤情况［2］. 如何正确选择手术入路及受伤器官处理的先后顺序与抢救的及时性和有0效性有很大关系［3-4］. 原则上“先全身后局部，先救命后治病［4］，先处理胸部伤，后处理腹部伤”. 若有心脏压塞症状或胸腔闭式引流出血量大(≥200 mL/h)，应紧急剖胸做相应处理. 若术前证实为右侧膈肌破裂者,考虑右侧剖胸探查. 若胸腔闭式引流后引流量不多且呼吸平稳者，即应行剖腹探查处理损伤的腹内脏器. 剖腹探查必须仔细、全面,避免漏诊,特别是对膈肌的探查和修补. 膈肌裂口一定要修补，小的膈肌裂口一旦发生膈疝，容易发生嵌顿或绞窄，更为危险［5-6］. 在胸部锐器伤患者，一般均可经胸探查处理心肺损伤及止血后扩大膈肌裂口对膈下受损的腹内脏器伤做修补或切除. 术后一定要严密监测各项生命体征及胸部和腹部变化情况，注意胸腔及腹腔引流是否通畅及引出量和引出液性质［7-9］.

【参考文献】  　　0 引言

　　胸腹联合伤（thoracoabdominil combined injury, TCI）是一种特殊类型的损伤，是由穿透伤或钝性伤导致胸腔及腹腔脏器损伤，同时伴有膈肌损伤. TCI在临床上比较常见，伤情复杂. 现总结我院收治的TCI患者，并对早期诊断和救治方法进行临床讨论.

　　1 对象和方法

　　1.1 对象

　　199410/200610我院共收治经手术证实TCI患者109（男68，女41）例，年龄15~64（平均31.5）岁. 入院时伴休克89例（81.6%），呼吸急促73例（67.0 %），伤侧呼吸音减弱或消失75例（68.8%），气管移位12例（11.0 %），皮下气肿10例（9.2%），腹膜刺激征（压痛、反跳痛、腹肌紧张）82例（75.2%），胸部闻及肠鸣音19例（17.4%），109例均有血气胸，双侧血气胸2例，肋骨骨折87例，伴有纵膈血肿12例，膈下积液25例. 左侧膈肌破裂82例，右侧膈肌破裂27例. 行胸腹部CT检查42例，X线检查72例，发现膈面不整，血胸、气胸及肺组织萎缩.

　　1.2 方法

　　入院后问病史，判定伤情，确定诊断. 急救的核心问题是纠正休克，改善患者缺血缺氧状态，同时积极做好手术准备. 尽快建立2~3条静脉通路，恢复有效血容量. 早期使用平衡液有助于改善微循环，但需要量较多，一般为失血量的3~5倍，对于胸部严重创伤的患者易发生肺水肿及心衰，因此需间隔输入一定量的新鲜血，以维持红细胞压积在 25%以上. 伤势严重者可应用糖皮质激素以改善组织代谢，纠正酸中毒，提高机体的耐受力. 本组109例均先做胸腔闭式引流，开胸探查处理胸内损伤后，经膈肌裂口扩大行腹腔脏器切除或修补48例，多数为胸部开放伤. 开腹探查处理腹内脏器损伤修补膈肌裂口42例. 先后或同时行开胸开腹探查13例. 膈肌损伤漏诊6例，2例为单纯处理开放性胸伤，4例为开腹处理腹内脏器伤而未探查膈肌. 行脾切除47例次，修补6例次. 肝缝合修补37例次，肝叶切除 8例次，肝后静脉破裂纱布填塞1例次. 肾切除22例次，肾修补8例次. 十二指肠修补21例次，结肠修补加造瘘8例次，部分小肠切除 7例次. 胰腺部分切除加胰空肠吻合术7例次,胃修补6例次，膀胱修补4例次，胆总管空肠吻合术2例次. 肺叶切除27例次，肺楔形和段切除12例次. 肺修补27例次，心脏修补11例次，下腔静脉修补1例次，食管修补1例次.

　　2 结果

　　2.1 伤后就诊和实施抢救手术的时间伤后至入院时间0.5~24 h，大多数在24 h内入院，有25例为先在其他医院做初步处理后于伤后48 h内转入. 伤员进入急诊科到实施确定性手术时间为35~450（平均175）min.

　　2.2 创伤严重程度109例TCI损伤严重程度评分： AISISS［3］均＞15分，16~24分72例（66.1%），≥25分37例（33.9%），休克89例（81.6%），休克抢救成功率80例（93.0%）.

　　2.3 创伤原因和类型创伤原因： 开放性损伤58例(53.2%)，主要为锐器刺伤. 经左胸刺入28例,右胸13例，经上腹刺入17例. 闭合性损伤51例(46.8%)，其中交通伤27例，坠落伤21例，挤压伤3例. 创伤类型：43例为多发肋骨骨折，44例为单根肋骨骨折. 35例为单纯血胸，74例为血气胸. 心脏损伤11例次，肺叶损伤39例次，合并肺静脉损伤3例次,下腔静脉和肠系膜上静脉刺破伤各1例次，食管破裂1例次,肝破裂25例次,脾破裂73例次,肾破裂30例次,小肠和结肠破裂35例次,胰腺破裂7例次,胃破裂6例次,膀胱破裂4例次,胆道损伤2例次.

　　2.4 愈后临床治愈94例(86.2%)，死亡15例(13.8%)，死亡原因为失血性休克9例，多器官功能衰竭6例.

　　3 讨论

　　在闭合性TCI中，膈肌损伤是间接的,其发生机制除下胸部受挤压变形，形成对膈肌的局部牵扯剪力致伤外，亦可因腹部受暴力挤压，胸腹腔压力差骤增，腹腔内压力向上冲击，作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多在10 cm. 由于右侧膈肌受肝肾的缓冲作用，故腹部挤压伤患者膈肌破裂多在左侧.

　　胸腹联合伤的诊断和治疗是一个动态过程，贯穿于整个急诊救治过程，我们认为下列情况应考虑TCI： ① 伤者有胸腹损伤史,并出现胸痛，呼吸困难不能用血气胸解释，咳痰带血，反常呼吸，心跳加快或休克，腹痛伴腹膜刺激征. ② CT或胸片提示膈疝，膈面不整，血胸、气胸，肺组织萎陷，并伴有膈下游离气体和腹膜刺激征. ③ 胸腔内引出异常液体. 如胃肠液或胆汁液. ④ 胸腔内引流的出血量难解释失血性休克，应考虑出血来自膈肌破裂腹腔脏器损伤出血流入胸腔. ⑤ 左下胸部穿透性伤，用食指或探条顺其伤道探查能入腹腔. ⑥ 胸腔内胃肠影. ⑦ B超或CT检查证实为肝脾破裂. 胸腔镜检查在患者情况许可前提下可自胸腔闭式引流口进入，除能对胸内情况进行诊断外，还可对肋间血管或肺部较小撕裂伤进行治疗，亦有助于了解膈肌损伤情况［2］. 如何正确选择手术入路及受伤器官处理的先后顺序与抢救的及时性和有0效性有很大关系［3-4］. 原则上“先全身后局部，先救命后治病［4］，先处理胸部伤，后处理腹部伤”. 若有心脏压塞症状或胸腔闭式引流出血量大(≥200 mL/h)，应紧急剖胸做相应处理. 若术前证实为右侧膈肌破裂者,考虑右侧剖胸探查. 若胸腔闭式引流后引流量不多且呼吸平稳者，即应行剖腹探查处理损伤的腹内脏器. 剖腹探查必须仔细、全面,避免漏诊,特别是对膈肌的探查和修补. 膈肌裂口一定要修补，小的膈肌裂口一旦发生膈疝，容易发生嵌顿或绞窄，更为危险［5-6］. 在胸部锐器伤患者，一般均可经胸探查处理心肺损伤及止血后扩大膈肌裂口对膈下受损的腹内脏器伤做修补或切除. 术后一定要严密监测各项生命体征及胸部和腹部变化情况，注意胸腔及腹腔引流是否通畅及引出量和引出液性质［7-9］.