天香丹治疗胸痹之通补开泄法理论探讨

作者:安冬青, 赵明芬, 胡金霞

作者单位：新疆医科大学附属中医医院干一科， 中医学院， 新疆乌鲁木齐830000          【摘要】  目的： 探讨通补开泄法治疗胸痹的理论依据。 方法：　通过研究古代文献及当代治疗胸痹的相关文章，结合通补开泄法之代表方天香丹的组方分析及临床实践研究结果，综合探讨通补开泄法的历史渊源、理论依据及其内涵。结果：通补开泄法源《灵》《素》，远绍仲景，形雏叶桂，创于先师张绚邦教授；其理据五脏，渊于《内》《难》，宗之诸家，论成当代。天香丹验之有效，组方精密，彰显通补开泄之内涵。结论：通补开泄法治疗胸痹，有充分的理论及实践依据，为中医治疗胸痹的有效法则之一。

   【关键词】  天香丹； 胸痹； 冠心病； 通补开泄法

　　胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关，临床表现多见胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、喘息咳唾、短气不足以息、心悸、胸满、气塞、不得卧、胁下逆抢心等症，其与现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的症状非常接近。冠心病目前的西医治疗以药物、介入、手术为主要治疗手段，中医中药在诊治疾病中积累了丰富的临床经验，形成了一整套理论体系,有其优势。已故医家张绚邦教授根据胸痹心痛（冠心病）的病因病机，提出了以“通补开泄”之新法治疗胸痹心痛［1］。近几年我们在通补开泄理论指导下所研制的天香丹方治疗胸痹取得了较好疗效［2～4］。我们认为通补开泄法的提出既有历史渊源、理论依据，亦有实践基础。现对通补开泄理论进行以下几个方面的探讨。

　　1天香丹验之有效，组方精密，彰显通补开泄之内涵以通补开泄法为理论依据研制的天香丹为其代表方之一,临床及动物实验验证此法为中医治疗胸痹的有效法则之一。研究显示天香丹可明显改善胸痹（冠心病心绞痛）患者的心肌缺血、缺氧症状，明显延长缺氧小鼠模型的生存时间，具有很好的抗心肌缺血、缺氧作用，能改善冠脉循环，阻止自由基的损害和抑制乳酸形成，改善脂质代谢紊乱，稳定斑块，具抗炎、抗粘附之功效，可明显提高冠心病患者的生活质量［2～4］。天香丹中主药蔷薇红景天有补气养血、扶正固本、活血化瘀和止血之功效［5～7］,其滋补强壮作用类似人参、刺五加。《本草纲目·草部》第20卷中注明红景天为“草本上品”；据藏医《四部医典》中记载红景天“性凉、清热、滋补元气”；《温岛合》载:“红景天味甘、苦、涩，性凉,功效养肺,清热,滋补元气”；据《中国高等植物图鉴》记载，红景天有“破坚、消积、止血、止泻”的功效，“少量活血养血，大量破痕血……”。因此红景天具有益气、养血、活血等功效。方中丹参［8］味苦、微寒，入心、心包及肝经, 《神农本草经》将其列为上品，其“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破症除瘕，止烦满，益气”。《妇人明理论》认为“丹参能破宿血,补新血,安生胎,落死胎,止崩中带下,调经脉,其功大类当归、地黄、川芎、芍药”，故有“一味丹参，功同四物”之说。《本草经疏》言其“久服利人益气,养血之验也”。因此丹参具有益气养血、活血通络、祛淤止痛、凉血消痈、清心除烦、宁心安神等功效。方中唇香草［9］性味辛凉、微苦，具强心利湿、利气化痰、芳香开泄、消炎散结之效。方中降香［10］气味辛、温、无毒，芳香走窜，温阳开闭，行气活血，开窍辟秽，止痛迅速。方中红景天为君，补肺脾肾精元之气；丹参为臣，养血活血。二药相伍，气能生血，血能养气，气血互生，以补心肝之精血，且活血化瘀，补而不滞。唇香草与降香相配，芳香开泄，通阳宣痹。唇香草佐红景天，益气化湿，豁痰泄浊，通补结合，滋而不腻，散而有收，敛中有散。降香辛温，佐使红景天等药，益气温阳，调理气血，寒温并用，开合有度。标本兼治，阴阳相顾，补中兼通，通而未耗。诸药合用补心肺脾肾精元之气及心肝之血；芳香开闭，舒展清阳，通调神机以去无形之邪气。辟秽泄浊、利湿化痰，温化水饮、宁心活血，畅调气机、通阳宣痹而祛有形之实邪。方药配伍具有润燥结合、寒温并用、燥不伤津、润不助湿、寒不伤阳、温不助火之特点。该法体现了以补为通、以通为补、以补开塞、补中有通、通中有补、通补结合之特点。其通补兼施，标本同治，体现了通补开泄法思想的主要内涵。

　　2通补开泄法立足病机，另辟蹊径，创治胸痹，匠心独具通补开泄是指补心肺脾肾精元之气，补心肝之血，开泄水饮、痰浊、瘀血以通阳宣痹，其主要根据胸痹之本虚标实的病机特点而创立。东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中阐述胸痹之病机为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，胸阳不振；下焦阴寒太盛，水饮内停，继而上乘阳位。后世医家对其本虚标实的病机已取得共识，本虚为气血阴阳不足，标实为阴寒、痰浊、血瘀等交互为患。我们认为胸痹之病病位在心，但与肺脾肝肾等脏腑有着密切的联系，五脏六腑之病均可累及于心。因此提出胸痹之发病“不离于心，不止于心”，即“五脏六腑皆令人胸痹心痛，非独心也”。胸痹的发生在本虚责之肺脾肾精元之气不足，心肝肾之精血亏虚；标实责之水饮、痰浊、瘀血等积聚心脉。据此创立“通补开泄”法治疗胸痹。通补开泄法汲取前人通法、补法、开泄法之理论精髓，在胸痹的治疗中率先将通法、补法、开泄法合而为一，从而创立了胸痹之新的治疗法则。通补开泄法具有补心肺脾肾精元之气，补心肝之血，开泄水饮、痰浊、瘀血的功效。立意具有治病求本、燮理阴阳、扶正祛邪、调补五脏、疏理气血的整体观念,体现了标本兼顾、攻补兼施的特点。针对胸痹虚实夹杂之证，通补开泄法既顾其本虚而补之，又通其邪实且开泄，则正可复而邪可退，其立法则有统筹兼顾之优势，通之而不忘其正虚，补之而不忘其邪实，开泄之而不忘其敛散［1］。

　　3通补开泄法源《灵》《素》，远绍仲景，形雏叶桂，创于张师 通补开泄法治疗胸痹是由先师张绚邦教授首次提出。循本追宗，其补法、通法、开泄法自古有之，最早可溯源于《灵》《素》。补法主要针对本虚的病理，根据气、血、阴、阳之偏衰，或突出一端，或兼而顾之。《素问·三部九候论》曰：“虚则补之”。《素问·至真要大论》曰：“损者益之”。《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，此皆虚证用补之源流。通法主要针对邪气痹阻而治，最早见于《内经》：“六气客邪，可通可泄”。《灵枢·五味》载“心病宜食薤”，薤白具有宣通与开泄之功。通法的具体含义，以《医学真传》论述最为精辟：“但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣”。东汉张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中将通、补、开泄法用于临床实践。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。枳实薤白桂枝汤用于阴寒邪气较著，祛邪以扶正，即“寒者温之使通”之法；方用人参汤用于中焦阳气衰减，乃“虚者助之使通”之意。二方一通一补。方中使用瓜蒌、薤白、桂枝辛滑通阳，宣痹散结，开胸逐痰，又具开泄之意。开泄法是指通过开宣肺气、宣通气滞、化湿（痰）泄邪、予邪以出路的一种治法，用药多选用轻苦微辛、轻灵流动、芳香开泄、辛滑通阳所长的药物酌情配伍，展其辛开宣痹的作用［11］。主治湿痰郁滞，胸脘痹阻，上焦清阳失旷，涉及中焦之证。最早善用开泄法者，当推东汉张仲景,其在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇中使用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤治疗胸痹等，即为应用开泄法的范例。《类证治裁·胸痹》篇曰：“夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为胸痛，以金匮、千金均以通阳主治也”。危亦林在《世医得效方·心痛》记载用苏合香丸治疗卒暴心痛,其芳香开闭，辟秽泄浊，宣利气机, 开窍醒神，迅捷止痛，以芳香开泄之品拓宽了通阳开闭泄浊之治法。清·叶天士认为：“百病之生，皆因郁滞痞塞，凝结不通而成”，临床善用通法和开泄法，叶氏认为胸痹乃阴浊困阳之疾，“欲驱浊阴，急急通阳”。如浊阴痹阻胸阳，清阳失旷，症见胸痛，呕逆者，叶氏运用通阳泄浊之法，精致老练，每以“辛润苦滑通胸中之阳，开涤浊涎积聚”，药用薤白、桂枝、姜汁、瓜蒌皮、半夏、茯苓、厚朴、石菖蒲等。后世医者如魏道祥［12］用开泄法治疗胸痹，以瓜蒌、薤白、半夏等组成基本方,分别配伍沉香、苏梗、附子、橘皮、竹茹等,治疗前后临床观察表明取得较好疗效。现代医家已经开始运用通补合用治疗胸痹。蒲辅周［13］指出治疗胸痹重在顺气活血，反对破血攻气，主张通补兼施，创双和散。赵锡武［13］治疗胸痹主张以补为通，以通为补，通补兼施。赵益业等［14］治疗胸痹重视补肾除痰，调五脏以治心。

　4通补开泄法理据五脏，渊于《内》《难》，宗之诸家，论成当代通补开泄法治疗胸痹的理论依据主要立足于五脏六腑皆令人胸痹心痛及本虚标实的病机。早在《内经》就有胸痹心痛与五脏六腑相关的记载。如《灵枢·厥病》所述:“厥心痛,卧若徒居心痛间，动作痛益甚,色不变，肺心痛也”，“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”，“厥心痛，痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也”，“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”，“厥心痛,与背相控,善瘛,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也”。《素问·厥论》补充肾心痛的症状曰：“少阴之厥，则口干，溺赤，腹满，心痛” 。这说明胸痹病位在心，但与肺脾肝肾等脏腑有着密不可分的联系，肺脾肝肾之气血亏虚或功能偏盛均可累及于心。滋就胸痹发病不止于心，不离于心，五脏六腑皆令人胸痹心痛的理论及其引起本虚标实的病机进行阐释。

　　4.1心与肺、大肠心与肺同居上焦，与肺相邻，经脉相连，肺藏有病，则累及于心。心主血，肺主气，心与肺属于气与血关系，肺主宣发肃降，朝百脉，能促进心行血的作用。对心肺相关引起心痛症状可见胸闷痞塞，胸痛，气短，呼吸困难而喘，咳嗽，咯痰等。其发生有以下几个方面：（1）肺气虚：因劳则气耗，气耗则更加重。肺从自然界吸入的清气与水谷精气相互结合而化生为宗气，宗气具有贯心脉的生理功能。因此肺气虚或肺失宣肃均可影响心的行血功能，而出现胸闷胸痛，唇青舌紫等表现。故《灵枢·本脏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹喉痹逆气”。《诸病源候论·久咳逆上气候》指出：“肺气虚极，邪则停心，时动时止，故发则气奔逆乘心，烦闷欲绝”，首次论及肺气虚可影响及心，引起胸痹心痛。（2）本在阳气虚，标在痰浊水饮。肺为水之上源，主通调水道。肺阳气虚，水道失调，滋生痰浊水饮，闭阻胸阳，胸痹乃作。《素问·至真要大论》曰:“岁太阴在泉……民病饮积心痛” 。张仲景明确指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。上焦之阳为胸阳，当指心肺之阳；阴弦从其描述的气短，呼吸困难而喘、咳嗽、咯痰等症状应是痰浊水饮痹阻心脉之故。清·尤怡在《金匮要略心典》中说：“胸中阳也而反痹则阳不用矣，阳不用则气之上下不相顺接。前后不能贯通，而喘息咳唾，胸背痛，短气等症见矣”。（3） 外邪侵袭： 燥、热、风、寒均可引起胸痹心痛。燥热气盛则肺金伤，津气伤则变生诸病。不能润养经脉，经脉不利发为心痛。风寒侵袭，经脉挛急，心络气血不畅，胸痹乃作。《素问·气交变大论》有所描述：“岁金太过，燥气流行…肃杀而甚，则体重烦冤，胸痛引背…甚则喘咳逆气”。 “岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛” 。《备急千金要方》中说：“胸痹，感于寒，微者为咳，重者为痛”。（4）大肠传导失职，影响心肺。肺气的肃降有助于大肠传导功能的发挥，大肠功能的正常又有助于肺气的肃降。各种原因引起大肠传导失职，腑气不通，则邪气上干心肺，肺之肃降失常，则心血运行不畅，而诱发心痛，可出现胸满、胸闷、胸痛、喘咳等证。故临床上，有胸痹患者因便秘而如厕用力时，出现心痛骤发而猝死。

　　4.2心与脾、胃心与脾、胃有三条经络相连，脾、胃有病，可以影响于心。脾、胃居中焦，为气机升降之枢纽，其气上通于心，故脾胃有病，直接影响心脉畅通与壅滞。以下几个方面可引起胸痹心痛：（1）脾胃气虚，心失所养，不荣则痛。脾失健运，气血生化乏源，无以奉心化赤，心失所养，心痛乃作。正如《玉机微义》中云：“然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也”。 （2）脾、胃虚损，痰湿内生。忧思劳损或过食肥甘，损伤脾、胃，脾虚生痰或积食生痰，痰浊阻于心脉，加之脾不运湿，致痰湿内生，痹阻胸阳而致胸闷、心痛。（3 ）胃失和降，邪干于心。脾主升，胃主降。脾与胃互为表里，若胃失和降，可影响脾之升清与运化。运化失常则滋生痰湿，痹阻心阳；胃之浊气上逆，上冲于心，也可引起胸闷心悸，引发胸痹心痛。（4）邪气入胃，诱发心痛。寒邪入胃，移邪上心，阳气被遏，气机阻滞，心痛乃作。如《素问·至真要大论》中“寒厥入胃，则内生心痛”，也是胃寒及心而致心痛。王肯堂在《杂病证治准绳·心痛胃脘痛》亦云：“胃脘之受邪，非止其自病者多，然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者多”，其认为胃脘痛移邪致心痛的情况也很常见，说明心痛与胃的联系较紧密。

　　4.3心与肝、胆肝心相生，属母子关系。肝、胆与心之经脉交互联系， 在病理上也可以通过经络相互传变。故宋·赵佶在《圣济总录·心痛门·肝心痛》说∶“盖肝在色为苍，足厥阴之脉，贯膈布胁肋。今肝虚受邪，传为心痛，故色苍苍而不泽，拘挛不得太息也”。 肝胆通过4个方面引起胸痹：（1） 肝血阴虚，心失所养。肝藏血，肝血不足，血不荣络，心失所养；或肝阴虚，阳气升动亢逆，肝风内动，脉络失养而挛急，心脉失养，引心作痛。故《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”。另外劳伤虚损，心肝血虚，筋脉挛急，也可诱致心痛。《诸病源候论·胸胁支满候》亦论及肝虚作痛∶“春脉不及，令人胸痛引背，下则两胁胀满”。（2） 情志失调，气滞血瘀。因肝主疏泄、畅调情志。肝气条达、疏泄有度可保持心脉通畅、气血和调，故情志失调在胸痹心痛发病中占有相当重要的地位。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·心痛源流》亦云∶“七情之由作心痛”。如宋·陈言《三因极一病证方论·内所因心痛证治》指出∶“肝心痛者，皆脏气不平，喜怒忧郁所致”。若七情过激，肝气郁结，肝失疏泄，畅达失职，气血悖道，心脉失调，筋脉拘急，气滞血瘀，则心胸痹痛。临床表现可见发作性胸闷胁胀，刺痛或隐痛，常伴有心悸、气短、烦躁、易怒、善太息，脉弦或滑，舌质暗或有瘀斑等证。（3）风邪入侵，筋脉挛急。素体肝旺者春季易患，因风主于春，邪入于肝，风淫肝旺，气逆冲心，心脉挛急，而致胸痹心痛。恰如《素问·至真要大论》云：“岁厥阴在泉，风淫所胜，民病，心痛支满， 两胁里急”。（4）肝胆湿热。肝气横逆，疏泄太过，阳气升腾，气有余便是火，肝胆火热致心脉痉挛，引发心痛。胆附于肝，胆汁来源于肝之余气。肝之疏泄失常可影响胆汁分泌与排泄。反之，若胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄。肝胆同病，如肝胆火旺，肝胆湿热，致心脉痉挛而引发胸痹心痛。西医有 “胆心综合征”足以证实。《杂病源流犀烛》谓：“胸痛，肝病也……肝血虚、肝气实，因而上逆于胸，所以痛。胸者，肝之分……惟肝独令心痛”。说明胸痹发病与肝密切相关。

　4.4心与肾、膀胱心与肾属水火关系，正常生理时，水火既济，精血互生，如发生病变可相互影响。肾元乏匮，必然影响到它脏。宋·陈无择《三因极一病证方论》说：“足少阴心痛，烦剧，面黑，心悬若饥，胸满，腰脊痛”。由肾及心之病因病机有以下几个方面：（1）精血不足，肾阴虚衰。肾精不足，则不能生髓，髓不能生血，而精血不能相生, 精血虚衰，心脉失养，不荣而痛。张介宾·《景岳全书》说：“房劳过度，肾虚羸弱之人多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚不能生血而然”。再则年老体衰，房劳伤精，或惊恐伤肾等致肾阴虚，肾水不能上济于心，心火独亢，心脉失于濡养，虚风上扰，所致之心脉痉挛故而发心痛。（2）肾阳气虚：心赖肾气的温滋则君主以明；中老年人，年过半百，肾气渐衰，肾阳不足，或过用寒凉，戕伐肾阳，致肾中阳气虚衰，不能鼓舞五脏之阳，则心气不足或心阳不振，气血运行失畅，心脉阻滞，发为胸痹。（3）瘀血痰浊，痹阻胸阳。膀胱与肾互为表里，同居下焦，膀胱为洲都之官，肾者主水，二者气化功能失常，影响水液代谢，水湿泛滥，上凌心肺，胸阳失展，出现胸闷、胸痛、气短、咳喘不能平卧等证。赵献可说：“痰之患有因肾虚水泛为痰者，如肾虚火衰不能制水，则水不归源泛滥成痰”。另外肾气亏虚则五脏功能减退，气血运行失常，瘀血内生。胸阳痹阻，发为心痛。

　　4.5心与小肠、心包络、三焦心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。手少阴心经属心络小肠，手太阳小肠经属小肠络心，心与小肠通过经脉的相互络属构成脏腑表里关系。心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。若小肠实热，亦可顺经上熏于心，则可出现心烦胸闷、舌尖糜烂等症状。心与心包络密切相关。胸乃心主之宫城，心乃五脏六腑之大主，而包络包乎心之外，为君主之外卫，代君主而行事。因此各种原因引起心包络受邪则必累及心，发为胸痹。清·陈士铎在《石室秘录》书中云：“人病心痛，终年累月而不愈者，非心痛也，乃心包络为心之膜，以障心宫，邪犯包络则心必痛”。我们认为心包络的络与现代解剖所称冠状动脉相似，若心包络气血闭阻，则心脉失养，焉有心胸不痛之理？心包络受邪即相当于冠状动脉粥样硬化或痉挛导致供血不足而引发心绞痛。三焦为决渎之官，水道出焉。若上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便 。因此三焦不治，则水道不利，痰浊水饮，应运而生，阻滞脉络，胸阳失展，故发胸痹。由此可见，胸痹之病，病位在心，但与五脏六腑有着密不可分的联系。其发病“不离于心，不止于心”，即“五脏六腑皆令人胸痹心痛，非独心也”。 正如《难经》所说：“其五脏气相干，名厥心痛”。 《张氏医通·诸痛门》亦云：“五脏之滞，皆为心痛”。由于年老体虚、药食不当、情志失调、邪气内侵等多种因素均可导致肺脾肾精元之气虚，心肝肾精血之不足，以虚为本；继而水饮、痰浊、瘀血等积聚心脉，胸阳闭阻，以实为标。其病机为本虚标实。以此理论为基石，所创通补开泄新法汲取前人之理论精髓，通过补心肺脾肾精元之气及心肝之血，开泄水饮、痰浊、瘀血而治疗胸痹心痛，标本兼治，另辟蹊径。以通补开泄理论为依据研制的方药天香丹，组方得当，配伍精良。治疗胸痹既有理论依据，也有实践基础，充分说明通补开泄法是治疗胸痹的新的有效法则。

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