小儿急性暴发性心肌炎18例临床分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：973次
作者:刘云,李晶,李宝强
作者单位：1 滨州市人民医院儿科 滨州市 256603；2 滨州市中心医院 【关键词】 急性暴发性心肌炎；儿童；心律失常
1 临床资料
1. 1 一般资料 1998年1月—2006年12月收治的暴发性心肌炎18例，男10例，女8例，年龄1~12岁。起病至就诊时间最短6 h，最长为9 d。诊断标准参照1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订的《小儿病毒性心肌炎诊断标准》(修订草案)［１］。
1.2 前驱表现 病前1~2周，10例有上呼吸道感染症状，5例有消化道感染史，3例无明显前驱症状；表现为乏力、胸闷、面色苍白、心悸等。1例新生儿表现为呻吟、紫绀、四肢发冷。14例伴有发热。
1. 3 心血管系统表现 主要表现有胸闷(13例)、心悸( 9例)、乏力(7例)、面色苍白、烦躁及头晕(各2例)等症状。18例均有不同程度心力衰竭症状和体征，其中2例阿斯综合征发作，6例有心源性休克表现。体征：心脏扩大11例，心音低钝16例，奔马律6例，心律失常12例(心动过速8例，心动过缓4例)。
1.4 辅助检查 心电图改变III度房室传导阻滞6例，I度房室传导阻滞2例。室性心动过速4例，室上性心动过速2例，窦性心动过速5例。仅有广泛的STT改变1例。胸片示心脏扩大9例。超声心动图示左房增大7例，左室增大5例，左房、左室增大1例，右房、右室增大1例。心肌酶谱检查示肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)升高6例。6例合并急性肺水肿，3例出现呼吸窘迫综合征，2例出现心包积液，1例出现胸腔积液，1例出现腹水。
1．5 治疗 所有患儿住院后均在休息、吸氧等对症治疗基础上，用地高辛、利尿剂、扩血管药等纠正心力衰竭，用多巴胺及多巴酚丁胺纠正心源性休克，同时静脉滴注大剂量的Vit C。III度房室传导阻滞者、室性心动过速者、I度房室传导阻滞者住院后即给予肾上腺皮质激素治疗。针对心律失常、III度房室传导阻滞患儿使用了异丙肾上腺素和阿托品治疗，分别于入院后2~6 d恢复窦性心律。对室性心动过速患儿给予利多卡因及(或)心律平抗心律失常，3例室速入院第4天转为窦性心律，1例新生儿室速反复发作，心衰及呼衰难以控制，于入院第7天死亡。另外应用黄芪注射液、复方丹参注射液、穿琥宁（或类琥宁）注射液、更昔洛韦，3例年长儿因房室传导阻滞持续时间较长，安放了临时起搏器帮助渡过了急性期。
2 结果
住院期间死亡7例，3例急性期死亡，1例死于急性肺水肿，2例死于呼吸窘迫综合征，1例死于心脑综合征。出院后随访2年，其中6例发展成不同程度的心脏病：2例发展演变成扩张型心肌病，1例植入永久性起搏器，3例心电图遗留有不同程度异常改变。其余患者全部治愈，没有并发症和后遗症发生。
3 讨论
3. 1 小儿暴发性心肌炎的临床特点：①起病急骤，病情发展迅速，可发生猝死。 ②临床表现多样，多以心外症状为首发表现，从而易造成误诊或漏诊［２～５］。国内外相关报道发现暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、呕吐、腹泻等［６］。本组有15例存在上呼吸道或消化道感染症状，数小时或1~2 d即出现急性心力衰竭或心源性休克发作。故对有病毒感染史的患儿，排除了其他原因所致的继发改变，应高度警惕本? ＂坌律⒆慈狈μ匾煨裕∷缆矢撸ず蟛睢?④部分患儿无明显前驱感染症状。本组3例患儿无发热等上呼吸道或消化道感染症状，临床表现为乏力、面色苍白、胸闷、心悸等不适或呻吟、紫绀、四肢发冷等。体格检查发现心界扩大、心音低钝或有奔马律。因此，当患儿出现上述症状时要注意对心脏的全面体检，有助于及早明确诊断。⑤缺乏特异性诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查，包括心电图、超声心动图、心脏X线检查、心肌酶谱等检查，特别是早期心电图、心脏X线检查及超声心动图检查。本组患儿18例均存在心电图异常。心脏X线及超声心动图示14例有心脏扩大，2例有心包积液。
3. 2 小儿暴发性心肌炎的紧急抢救措施 ①对症治疗：一旦确诊为暴发性心肌炎，应即刻治疗，包括抗心衰、抗休克、抗心律失常以及大剂量Vit C清除氧自由基和改善心肌代谢药物(如肌酸磷酸、FDP)的应用等。②肾上腺皮质激素应用：皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，可改善心肌功能和机体一般状况［７］。但由于皮质激素抑制干扰素合成，促进病毒繁殖，可使病情加重，故在心肌炎早期一般不宜常规应用，但危重者可短期使用。因在重症心肌炎患儿，糖皮质激素可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用、增加心肌细胞溶酶体膜稳定性、减少心肌局部渗出、抑制疤痕增生和心包缩窄、改善传导、增加机体应激性。如使用得当，可帮助患儿渡过险情。本研究用于严重心力衰竭、心源性休克和严重心律失常患者。③静脉滴注人血丙种球蛋白，可提供特异性的病毒抗体或抗毒素，迅速清除心肌病毒感染，并可调节免疫反应，阻断自身免疫过程，减轻心肌炎性病变［８］。 ④置入临时起搏器：及时(多在一周内)安装临时起搏器。对于病毒性心肌炎引起的III度房室传导阻滞伴阿斯综合征、心源性休克、心力衰竭者，可作为首选和可靠的治疗方法，能够使患儿病情得到迅速好转。近年来国内外对小儿置入临时起搏器治疗严重心律失常均有一定的经验。本组3例年长儿因房室传导阻滞持续时间较长，安放了临时起搏器帮助渡过了急性期，笔者认为早期安装临时起搏器无疑是帮助危重患儿渡过疾病最危险时期的更有效的措施之一。
【参考文献】 ［1］ 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华儿科杂志编辑委员会.病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）［J］ .中华儿科杂志，2000，38（2）：755.
［2］ 肖小娥.小儿病毒性心肌炎11例误诊分析［J］ .实用医学杂志，2005，21（1）：7.
［3］ 方为伦，周爱卿，上荣发.28例小儿重症病毒性心肌炎随访观察［J］ .临床儿科杂志，1998，16(3)：165166.
［４］ 田杰.病毒性心肌炎的诊断与治疗［J］.儿科临床杂志，2005，20（3）：285288.
［５］ 杜军保，张清友.暴发性心肌炎的诊断与紧急救治［J］ .实用儿科临床杂志，2004,19（11）：925927.
［６］ 彭键.不典型暴发性心肌炎临床与尸检病理分析［J］.中华内科杂志，2002,41（4)：265 267.
［７］ 赵地，孟晓萍，杨金比，等.大剂量皮质激素在抢救暴发性心肌炎中的作用［J］ .中华急诊医学杂志，2002，11(3)：171.
［８］ 芮涛，王雪娣，曹勤，等.一次性大剂量静注免疫球蛋白治疗病毒性心肌炎的临床与免疫指标观察［Ｊ］ .临床儿科杂志，2004，22 (10)：693 695.
