70岁以上高龄食管癌患者手术的围手术期处理

作者:张静,徐勉,刘军,王雪

作者单位：安徽省蚌埠市第三人民医院 胸外科，233000          【摘要】  　　目的 探讨70岁以上高龄食管癌患者手术的围手术期处理方法及注意事项。方法 本组手术治疗的70岁以上高龄食管癌患者40例。其中合并慢性支气管炎、肺气肿23例，肺功能轻度受损18例，高血压15例，冠状动脉硬化10例，EKG异常17例，以往有十二指肠溃疡3例，糖尿病9例，心肌梗死1例。手术切除39例，颈胸两切口2例，弓上吻合13例，弓下吻合24例，全组均用胃代食管手术。结果 本组术后并发症16例，占全组的40.0%，呼吸系统并发症10例，心血管系统并发症3例，吻合口瘘2例及胃排空障碍1例。本组死亡1例，死亡原因：急性呼吸衰竭。结论 术前对合并症如呼吸，循环疾病，糖尿病的患者进行支持治疗，有效的改善心肺功能，控制血糖，预防感染，使患者术前调整到最佳状态。术后要加强抗感染，保护心肌，加强循环、血糖和水电解质监测，并及时处理。有急性呼吸衰竭先兆，立即行预防性气管切开吸痰和使用呼吸机辅助呼吸。经过上述处理可有效地防止高龄食管癌手术患者的术后并发症，顺利度过围手术期，取得满意的手术疗效。

    【关键词】  食管肿瘤 外科手术 手术期间 老年人

　　Ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ａｂｏｖｅ　７０

　　ＺＨＡＮＧ　Ｊｉｎｇ，ＸＵ　Ｍｉａｎ，ＬＩＵ　Ｊｕｎ，ｅｔ　ａｌ．

　　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｎｄ　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｂｅｎｇｂｕ，Ａｎｈｕｉ　２３３０００，Ｃｈｉｎａ）

　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】  Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ  Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ　ｃａｎｃｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ａｇｅ＞７０）．Ｍｅｔｈｏｄｓ  Ｂｅｔｗｅｅｎ　Ａｐｒｉｌ　１９９５　and　Ａｐｒｉｌ　２００６，４０　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ（ａｇｅ＞７０）ｗｉｔｈ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｓｅ，２３　ｃａｓｅｓ　ｈａｄ　ｔｈｅ　ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｅｍｐｈｙｓｅｍａ，１８　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｌｕｎｇ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｄａｍａｇe，１５　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，１０　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，１７　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ＥＣＧ　ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙ，３　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｄｕｏｄｅｎａｌ　ｕｌｃｅｒ，９　ｃａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｄｉａｂｅｔｅｓ　ａｎｄ　１　ｃａｓｅ　ｔｈｅ　ｍｉｏｃａｒｄｉａｌ　ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．３９　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｅｘａｉｒｅｓｉｓ．２　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｂｏｔｈ　ｉｎｃｉｓａｌ　ｏｐｅｉｎｇｓ　ｏｆ　ｎｅｃｋ　ａｎｄ　ｃｈｅｓｔ，１３　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ　ａｂｏｖｅ　ｔｈｅ　ａｏｒｔｉｃ　ａｒｃｈ，ａｎｄ　２４　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ　ｂｅｌｏｗ　ｔｈｅ　ａｏｒｔｉｃ　ａｒｃｈ．Ｉｎ　３９　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ　ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｔｉｏｎ was applied．Ｒｅｓｕｌｔｓ  Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　１６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｇｒｏｕｐ（４０．０％）．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｓｅ，ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｓｙｓｔｅｍ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｉｎ　１０　ｃａｓｅｓ，ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｓｙｓｔｅｍ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｉｎ　３　ｃａｓｅｓ，ｔｈｅ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｉｎ　ｓｔｏｍａ　ｉｎ　２　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｅｍｐｔｙｉｎｇ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ｉｎ　１　ｃａｓｅ．１　ｐａｔｉｅｎｔ　ｄｉｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ  Ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，pａｔｉｅｎｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ａｄｊｕｓｔｅｄ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍｕｓｔ　ｂｅ　ｐｒｅｖｅｎｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ｔｈｅｉｒ　ｃａｒｄｉａｃ　ｍｕｓｃｌｅ　ｂｅ　ｐｒｏｔｅｃｔｅｄ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｂｅ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｅｄ．Ｉｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｈａｖｅ　ｏｍｅｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ，ｗｅ　ｍｕｓｔ　ｃｏｎｄｕｃｔ　ｔｒａｃｈｅｏｔｏｍｙ　ｔｏ　ｄｒａｗ　ｏｆｆ　ｓｐｕｔｕｍ　ａｎｄ　ｕｓｅ　ｔｈｅ　ｂｒｅａｔｈｉｎｇ　ｍａｃｈｉｎｅ　ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ．Ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｗａｙ，ｗｅ　ｃａｎ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　

　　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】  Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅ；　Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ；　Ａｇｅｄ

　　随着人类寿命的延长，高龄食管癌病例占手术病例的比例逐年提高。目前，手术仍然是治疗食管癌的首选治疗方法。1995年5月～2006年5月经我们手术治疗的70岁以上高龄食管癌40例，占同期食管癌手术的5.45%（40/734），现报告如下。

　　1  资料与方法

　1.1  一般资料  本组40例中男性30例，女性10例，男女比约为3∶1。年龄：70～74岁32例，75～79岁6例，80岁以上2例，最大年龄82岁，平均（72.01±4.16）岁。病程：1～3月3例，4～5月6例，6月以上31例。病变部位：食管胸上段3例，胸中段25例，下段或累及贲门12例。病变长度：3 ｃｍ以下14例，3～5 ｃｍ20例，5 ｃｍ以上6例。合并病变：38例合并其他脏器病变或功能障碍，其中21例合并两种以上疾病。合并慢性支气管炎肺气肿23例，肺功能轻度受损18例，高血压15例，冠状动脉硬化10例，EKG异常17例，以往有十二指肠溃疡3例，糖尿病9例，心肌梗死1例。

　　1.2  手术方法  手术切除39例，切除率为97.5%。颈胸两切口2例，弓上吻合13例，弓下吻合24例，全组均用胃代食管手术。

　　2  结果    　　本组术后并发症16例，占全组的40.0%，呼吸系统并发症10例，其中肺炎7例，肺不张2例，呼吸衰竭2例。心血管系统并发症3例，占全组的7.5%。其中心律失常2例，心力衰竭、心跳骤停各1例。吻合口瘘2例及胃排空障碍各1例。本组死亡1例，死亡率2.5%，死亡原因：急性呼吸衰竭。病理分类：鳞癌37例，其中低分化癌2例，中等分化癌6例，高分化癌29例。腺癌2例，差分化腺癌1例。

　　3  讨论

　　3.1  观念的更新  本组37例（占92.5%）病程达4个月以上。主要原因是患者及家属认为年龄大，手术风险高。甚至有些医务工作者也认为即使手术成功，由于心脑血管病发病率的增加，并不能延长这些患者的寿命。但我们认为：（1）随着人民生活水平的提高和人们自我保健意识的增强，人类寿命不断延长，我国已进入老龄化社会，这类病人将不断增多，有效的手术治疗必将为人类寿命的延长贡献一份力量。（2）随着科学技术水平及治疗手段和监测水平逐步提高，现在基本上能做到有的放矢，及时发现问题，及时处理，提高了手术的安全性。因此，要更新观念，做好抗癌宣传工作，提高诊疗水平，使更多的高龄患者获得手术机会。

　　3.2  有利因素  （1）由于老年人代谢缓慢，肿瘤组织生长相对较慢，组织细胞分化程度较高，因此手术切除率较高。有文献报道［1］60岁以上食管贲门癌手术的切除率达91.2%，明显高于40岁以下者的80.3%。本组的手术切除率为97.5%。（2）5年生存率较高。高龄食管癌患者术后5年生存率为33.3%～49.5%，高于中青年组的29.9%［2］。因此，对高龄食管癌患者的手术治疗应持积极的态度。

　　3.3  手术成功的关键  一般来讲，高龄患者手术操作并不比中青年患者复杂。在保证手术质量的前提下，尽可能采用食管胃弓下吻合，因为食管胃弓上吻合较弓下吻合对机体呼吸功能的影响更显著［3］。食管胃吻合位置越高残余食管胃蠕动功能越差［4］，主要应掌握手术指征及围手术期的处理。

　　3.3.1  术前准备  要重视术前检查，高龄患者因其各种组织器官的退行性病变和并发症多，入院后一定要进行全面各系统的检查，特别是心、肺、肝、肾功能的检查。治疗伴随疾病，高龄患者心血管疾病和肺部疾病为最常见并发症。对高龄患者可常规给予GIK、ATP、辅酶A等心肌保护药物，增加心脏储备。有心肌梗死史，尤其是在术前6个月内发生者，应行Ｇｏｌｄｍａｎ提出的CRIS评分，决定是否行择期手术［5］。高血压经正规治疗，要求血压下降保持平稳，不必强求降至正常后才做手术。高龄患者肺部疾病多属阻塞性换气功能障碍和慢性感染，术前戒烟2周以上，并应用有效抗生素、支气管扩张剂、雾化吸入等控制呼吸道炎症，促进排痰，防治感染，改善通气和气体交换。合并糖尿病者，术前应控制血糖在10 ｍｍｏｌ/L以下。

　　3.3.2  加强术中监测与处理  对高龄食管癌患者术中全面监测十分重要。食管癌手术对心肺功能干扰大，手术宜选用全身麻醉，其优点是确保呼吸道通畅，术中充分给氧，对血液动力学的影响较小，便于呼吸道管理。术中除了常规监测血压、脉搏、呼吸外，持续心电监测和血氧饱和度监测是必不可少的监护手段。必要时行血气分析检查和CVP监测。手术结束后，必须待呼吸和循环稳定后，方可送离手术室。如有呼吸抑制，通常发生于肌松药过量或肝肾功能受损，可用新斯的明和阿托品对抗，同时保持呼吸通畅，必要时可带气管插管回ICU病房继续行呼吸机辅助呼吸，支持通气可有效的避免气道分泌物阻塞、酸中毒和低氧血症的发生。

　　3.3.3  术后处理  （1）防止感染：老年人抗病能力低，术后给予有效、广谱、敏感抗生素，鼓励患者早期咳嗽，早期下床活动。如发生肺炎，应根据痰培养+药敏，及时调整抗生素。（2）保护心肌，加强循环监测：老年人心储备功能降低，心输出量减少，冠脉血供减少，使心肌供氧减少，心脏收缩力明显下降。再加上患者都有不同程度的动脉硬化，外周阻力增加，加重了心脏后负荷。因此，必须重视心肌保护药和血管扩张剂（如硝普钠等）的应用。术后给予心电监护，控制血压，使血压保持在术前血压的90%左右，以保证脑、心、肝、肾的灌注量。给氧可有效而简单地预防心律失常。术后3 ｄ内，应计算出入量，适当控制晶体液入量，均衡输入，速度宜慢，避免过量输液造成肺水肿及诱发心力衰竭。（3）呼吸道的管理：一侧开胸，即使不切肺，肺功能也有30%左右的减退，3个月后才逐步恢复［6］，再加上老人术前常伴有肺部疾患，术后易发生呼吸衰竭而死亡。Ｌｉｕ ＬＸ等认为：早期加强监护对于术后预防ARDS的发生是十分重要的［7］。必要时可施行预防性气管切开，以便于吸痰及使用呼吸机辅助呼吸。本组有2例患者有急性呼吸衰竭先兆，立即行预防性气管切开吸痰和使用呼吸机辅助呼吸，而治愈。而本组另1例系1996年的患者，由于当时未认识到这一重要问题，延误了抢救时机而死亡。因此，我们认为对年龄大于70岁且肺功能低下，MVV%占预计值小于70%，FEV%小于60%的患者，术后早期即行呼吸机辅助呼吸，达到脱机标准后再脱机。（4）血糖监测：糖尿病能引起心血管、肾和神经系统并发症。另外，还可影响创伤愈合和增加感染的可能性。术后必须经常测血糖，防止糖代谢紊乱，这一点对那些隐型糖尿病患者尤为重要。（5）水电解质监测：老年人体质弱，耐受性差，应注意水电解质平衡。一般在禁食时间内，应每日最少查1次血电解质，以供补液时参考。现在补液要求有的放矢，缺什么补什么。一般要求立即补至正常范围。要改变过去的某些补钾原则。（6）其它：应注意患者营养状况，注意纠正血浆低蛋白，由于食管贲门癌术后，早期免疫功能低下，应用静脉营养如脂肪乳剂等，可有效地改善机体免疫功能，降低术后并发症和死亡率。适当应用免疫增强剂，可提高5年生存率。

【参考文献】  　　［1］ 邵令方，张毓德，主编.食管外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1987.398399.　　　　［2］ 卢诗杰，陈玉家，杨捷生，等.高龄食管、贲门癌手术治疗评价(附35例报告)［J］.中华胸心血管外科杂志，1991，7(3)：170172.

　　［3］ 齐 战，朱德成，陈万生，等.胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影响［J］.中华胸心血管外科杂志，2000，16(3)：150152.

　　［4］ 王金栋，刘俊峰，王其彰，等.胃食管吻合术后残余食管胃运动功能研究［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2006，13(1)：2124.

　　［5］ 吴在德，吴肇汗，主编.外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.138139.

　　［6］ 张泽天，徐光炜.肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，1996.12001203.

　　［7］ Ｌｉｕ　ＬＸ，Ｈｕ　ＺＪ，Ｚｈａｏ　Ｃ．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ　ｏｆ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｔｅｓｔｓ　ｆｏｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｔｒｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ［Ｊ］．Ａｉ　Ｚｈｅｎｇ，２００６，２５（３）：３３５３３８．