胸部外伤诊治失误死亡1例临床分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：1003次
作者:王鹏,侯艳
作者单位：112000 辽宁铁岭，铁岭市公安局法医鉴定中心
胸腹部刀伤造成内脏器官破裂失血死亡，临床比较常见。对这类伤者的死亡，法医学鉴定重点是解决死亡原因及急救诊治中有无失误，才能认定是否是正常的死亡还是非正常的死亡。本文报告1例胸部刀伤，医院术后数小时死亡的案例，现就其死亡原因和诊断、手术治疗过程进行分析，以帮助广大同仁从中吸取经验教训。
1 病历摘要
患者，男，16岁，被镰刀砍伤左胸部入院。术中发现：左肺下贯通，左膈肌破裂，既行左肺左膈肌修补。术后回病房发现血压持续下降，先后输血4000 ml，于术后4 h死亡。医院诊断：弥漫性血管内凝血（DIC）死亡。法医学解剖检验：重度贫血貌，左肺及左膈肌破裂口已缝合，左胸腔内积血连同血凝块3000 ml，腹腔内无积血，左肾上极有3.2 cm×2.5 cm全肾皮质破裂外翻。病理检验：各内脏呈缺血性改变。
2 讨论
本例重点是解决死因问题，如果是DIC死亡，则无论是手术中死亡还是术后死亡，均属于正常的临床死亡。
2.1 死亡原因 本例尸检有左肺、左膈肌、左肾破裂，左胸腔有积血3000 ml，病理检验见各内脏呈缺血性改变，因此死亡原因系失血性休克完全可以确定。
2.2 关于临床DIC的诊断 DIC是弥漫性血管内凝血的简称，是多种因素导致凝血机制障碍而造成，其基本变化是微血管内有广泛的纤维性血栓形成，内脏组织广泛坏死及出血。诊断依据除有黏膜、浆膜、皮肤等不同程度的出血和淤血等体征外，病理发现全身微循环内形成多发性微小血栓，肺、肾、脾、脑等器官间质呈灶性或弥漫性出血，是DIC诊断的有力证据。然而本例并没有上述体征和病理上的发现，因此DIC的诊断是不能成立的。
2.3 关于临床医疗的诊治分析 本例伤后，未耽误时间进行手术急救，假如发生在手术中或肾脏修补后的合并症死亡，都应视为正常的临床死亡，不会产生争议。然而本例未做腹腔探查，虽然已行肺及膈肌修补，但未修补的肾破裂口术后仍然持续出血，尤其大量输血后血容量的增加，出血速度更快，这是导致失血性休克临床死亡的根本原因。手术探查失误分析：本例漏探腹腔，破裂的左肾未能及时进行修补，除说明医务人员责任心不强、经验不足、麻痹大意之外，造成隐性内出血的很重要的原因是本例特殊的胸腹部复合性损伤所致，因为肾脏是腹膜后器官，当肺、膈肌、肾周围脂肪囊至肾上极的破裂，并未累及后腹膜的破裂，实际上形成的是一个盲管伤，这种特殊类型的损伤，肾破裂的出血只能向上进入胸腔，而不会流入腹腔，因此就不可能出现腹膜刺激征、腹腔移动性浊音等一系列体征，所以极易忽略腹部的情况。本例手术修补肺和膈肌时，正处于低血容量时刻，出血速度减慢，清除胸腔积血修补时，并未发现肾破裂出血和有血液流入胸腔，所以就未想到肾脏发生破裂的可能，而修补肺、膈肌后的大量输血，由于血容量的骤增，使肾脏破裂口出血速度加快，血液只能通过已修补的膈肌缝隙进入胸腔。这也就是导致术后虽大量输血，但血压仍持续下降，左胸腔积血达3000 ml，最后导致病人失血性休克死亡的原因。
医务人员责任心不强、经验不足、麻痹大意、检查不到位也是死亡的重要原因。本例左肺、左膈肌修补术后，可以说大的出血已经停止，即使有少量渗血也不至于造成左胸腔的大量积血。术后4 h内尽管大量输血，但血压仍然持续下降，这时如果医务人员能想到这种复合性的损伤还有其他地方有出血的可能，进行一下必要的X线或B超检查或再行手术探查，假如能及时发现左肾的破裂再行修补，势必可以挽救伤者的生命。
总之，本例胸部外伤死亡是失血性休克所致，而肾破裂未能修补是造成死亡的直接死因。如果探查中能及时发现并修补，哪怕是术后持续输血血压下降中，及时找到出血的原因而再行剖腹探查修补破裂的肾脏，是完全能够避免死亡的发生的。
