胸部外伤并发急性呼吸窘迫综合征25例诊治分析
发表时间：2009-06-18 浏览次数：887次
作者:陈建青作者单位:322200浙江省浦江县人民医院外科 【关键词】 胸部
胸部创伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），在临床上死亡率高达50%～70% ［1］ ，我院自1994年10月～2004年6月共收治胸部创伤并发ARDS25例，取得良好效果，现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共25例，男18例，女7例，年龄24～72岁，平均48岁。刀刺伤2例，钝性伤22例;其中交通事故19例，塌方挤压伤4例，坠楼伤2例。入院时合并休克18例，呼吸困难20例，单侧血气胸20例，双侧血气胸3例，胸肌破裂1例，肺挫伤18例，合并有颅脑、腹腔等处多发伤18例。 1.2 诊断标准 按1995年全国危重病急救医学学述会议通过的ARDS分期诊断标准 ［2］ 将24例患者进行诊断分期，先兆期5例，早期14例，晚期6例。胸伤根据1990年版（AIS-90）评分标准 ［3］ ，均为严重、危重患者。 1.3 治疗方法 胸部外伤合并有休克、多发伤的患者并发ARDS时，均应紧急气管内插管、机械通气，估计时间长者应行气管切开。我院采用PEEP18例，部分液体通气（PLV）模式6例，呼吸机使用时间平均6.5天，用时给予抗生素、激素、脱水利尿剂及血管活性物质等联合药物治疗。 2 结果 25例中死亡6例，其中先兆期ARDS5例中死亡1例，早期14例中死亡2例，晚期6例中死亡3例，治愈19例。
3 讨论 胸部严重创伤后多伴有肺部挫伤，并发ARDS比例较高。近年的研究发现:严重肺挫伤时，机体对细菌和内毒素（LPS）易感性增加，尤其LPS不仅可以通过创口和随后的医源性检查进入机体，还可源自宿主自身菌丛，LPS这一微妙方式被称为细菌移位;来自创口和肠道的LPS进入机体，引发一系列显著的生物化学反应，是导致ARDS的重要原因 ［3，4］ 。ARDS危及生命并且病情进展快，早期诊治尤为重要。若有呼吸困难、烦躁等症状，胸部X线未见ARDS改变，普通吸氧动脉血氧分压下降到9.34kPa（70mmHg）以下，并排除气道阻塞、心脏功能不全等原因，就可诊断为先兆期，应立即行气管插管机械通气，此类患者的治疗不能延误。本组病例中先兆期及早期死亡率较低，而晚期则死亡率升高。 ARDS治疗主要是呼吸支持，纠正低氧血症，本组采用PEEP及部分应用PLV模式机械通气。PEEP能防止肺部萎陷，提高肺顺应性并使功能残气量增加，减少肺内分流，减少血管外肺水肿，越早效果越好，PEEP可影响循环降低心排血量，故应联合应用间歇性强制通气（IMV）。我们对严重肺挫伤并发ARDS早期病例应用PLV通气方式取得较好效果，我们认为PLV对肺血流动力学和组织学的损害远较PEEP轻，能明显减轻健侧肺组织的继发性损害。Sharma等通过临床病例研究认为肺挫伤后肺顺应性差的患者压力控制通气优于容量控制通气 ［5］ 。 由于胸部严重创伤的患者应用激素可稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性和炎症反应，可早期、大量、短程应用，但激素减低了机体对细菌的抵抗力，因而，在治疗中应用大剂量广谱高效抗生素，以防治感染，呼吸道管理至关重要，为减轻肺水肿，要严格控制输液量，配合应用利尿剂。此外，小剂量肝素和山莨菪碱可改善肺微循环，根据不同情况应用血管溶性物质及加强营养支持，提高胸外伤后并发ARDS患者的治愈率。 参考文献 1 Suchyta MR，Terry PC，Elliott CC，et.al.The adult respiratory，distress syndrome:A report of survival and modifying factors.Chest，1992，101（4）:1074-1079. 2 王今达，王室思.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）分期诊断标准.中国危重病急救医学，1995，7（6）:348. 3 Border JR.Gut origin septic states in blunt multiple trauma（Iss=40）in the I cu，Ann Surg，1987，206:783-790. 4 Norton LW.Does drainage of intra-abdominal.Pus reverse multiple or-gan failure（J）?Am J surg，1985，149:347-350. 5 Sharma S.Ventilatory management of purnonary.Coutusion patients.Am J sung，1996，171（5）:529-532.
