胸部外伤后延迟性脾破裂5例诊治体会
发表时间:2009-06-18 浏览次数:827次
作者:范兴龙
单位:(青岛市市立医院胸外科,山东 青岛 266011)
[关键词] 脾破裂 误诊 诊断
延迟性脾破裂,常因症状不典型,体征不明显,使临床早期诊断比较困难,误诊率较高[1]。2001~2004年,我们收治胸部外伤后延迟性脾破裂病人5例,现总结报告如下。
1 临床资料
本组病人5例,均为男性,年龄26~68岁,其中车祸伤3例,刀刺伤2例。外伤部位均在左侧胸部,2~9肋骨单发骨折1例,4~10肋骨多发骨折1例。其中并血气胸4例,颅脑外伤1例,肾挫裂伤1例,锁骨骨折1例。脾破裂发生在伤后 2~ 16 d,均行脾切除术,痊愈4例,死亡1例。
2 讨论
2.1 伤情的判断 胸部外伤的伤情严重而复杂,休克发生率高,必须全面考虑,分清主次,有计划地进行必要的检查和紧急处理,缩短入院距手术时间。入院后应积极进行抗休克处理,并迅速判断致命伤情,决定处理方案。在条件许可下,床边拍胸部X线片可了解胸部伤情,但休克情况下不宜因行特殊检查而搬运病人。为明确诊断,可以行诊断性穿刺[2]。应及时发现和正确处理腹部脏器伤。腹部脏器伤以肝脾破裂多见而严重。我们认为在处理胸部(特别是中下胸部)外伤时,注意如下几点可减少对腹腔脏器损伤的漏诊。①胸腔失血量不能以失血性休克解释时,应想到腹腔脏器的损伤。本组1例为左胸刺伤后3 h入院,入院时呈休克状态,立即行抗休克治疗及胸腔闭式引流术,经抗休克及止血治疗病情平稳,胸部X线腔仅引流出新鲜血液400 mL,病人于第16天活动时突然出现腹痛,呈休克状态,腹腔抽出不凝血,急症剖腹探查发现脾上极裂伤,广泛性被膜下血肿,行脾切除术后好转;②对中下胸部外伤病人要注意有无腹膜刺激征。本组1例为车祸伤1 h入院,感胸痛及轻度憋气;查体:胸廓挤压征阳性,左侧胸壁有压痛,左上腹轻度压痛及反跳痛,当时误认为是左胸痛所致,胸部X线平片示左侧肋骨骨折,少量胸腔积液,给予对症处理。病人10 d后活动时突感腹痛加重,腹部体征明显,腹腔穿刺(腹穿)抽出不凝血,立即行剖腹探查,发现脾被膜下出血形成的张力性血肿破裂,行脾切除后顺利恢复。
2.2 及时处理 对于下胸部外伤应警惕胸腹联合伤的可能,特别是肝脾破裂,应早期手术[3]。手术途径视胸腹腔脏器伤主次而定,对胸腔内大出血者应先剖胸,对中等量以下血胸伴腹内脏器伤者则先剖腹,术前先行胸腔闭式引流,以改善呼吸循环。外伤病人腹痛加剧,临床上有失血表现者,不应等待腹穿结果而延误手术时机,应及时剖腹探查。
2.3 早期误诊及漏诊原因分析 主要原因为对肝脾延迟性破裂出血警惕性不高。本组1例病人因车祸伤,双侧多发肋骨骨折及血气胸入院,入院后48 h突然出现低血压,烦躁,左侧胸腔引流量增多,考虑胸腔内出血的可能,立即给予剖胸探查。术中胸腔内未见明显出血,但膈肌有破口,不断有血渗出,立即打开膈肌,发现脾及肝左叶破裂,行肝左叶修补术、脾切除术,术后病人终因持续性低血压而死亡。其次,在重症脑、胸、腹复合伤及休克状态下,腹部伤情可能被掩盖或因检查中疏忽而漏诊、误诊。休克病人应仔细检查,严密观察,对休克严重而难以用胸部或其他损伤解释者,应高度怀疑腹腔内出血的可能,应反复腹腔穿刺,以明确诊断。另外,胸部刀刺伤损伤脏器多在皮肤刺伤平面以下,如胸部刺伤位置偏低,刺入较深,极易穿破膈肌进入腹腔伤及脾脏,拔刀后脾脏裂口形成血块及膈肌压迫易造成漏诊。
[参考文献]
[1] 李伟.多发性损伤误漏诊44例分析[J].中国误诊学杂志,2003,3(9):1375.
[2] 崔建,袁顺达,周贵民,等.胸腹联合伤诊治中若干问题的探讨[J].浙江实用医学,2003,8(3):166.
[3] 严志龙,沈迎春,何向蕾,等.外伤性迟发性脾破裂诊治的探讨[J].创伤外科杂志,2004,6(5):374.