急性脑梗死溶栓治疗的研究进展——2008年欧洲脑卒中会议纪实

　　作者：孙晓江 张彬 作者单位：(上海交通大学附属第六人民医院神经内科，上海 200233)

　　【关键词】 急性脑梗死;溶栓;进展

　　急性脑梗死的溶栓治疗从1996年开始，经过10多年的多国家多中心的研究，溶栓治疗已经有了很大的进展，但仍是国际上讨论的重点问题。这次的欧洲脑卒中会议专门集中讨论了急性脑梗死治疗的临床研究进展。

　　1 SITS研究及其的相关结果

　　SITS研究致力于通过建立溶栓准则来增加溶栓的疗效和安全性。SITSMOST及SITSISTR研究对溶栓的相关方面进行了研究，NINDS研究结果显示青年人比老年人更易从溶栓中获益。在对SITSMOST研究中的6 483例患者进行分析结果显示：年龄≤45岁的患者同年龄>45岁相比sICH的发生率(4.1% vs 7.5%;P<0.001)和死亡率(5.5% vs 11.7%，P<0.001)都较低，青年人更易从溶栓中获益，同时研究发现年轻脑卒中患者的死因多为脑卒中本身〔1〕。在溶栓后血压同脑卒中预后的研究中，分析了SITSISTR研究2002-2006年的10 581例溶栓患者，分别记录患者入院前、治疗2、24 h的血压情况，根据血压情况在溶栓后进行持续7 d的相关治疗。研究将患者分为4组：有高血压病史进行降压治疗组(5 366例)，有高血压病史没有进行降压治疗组(1 501例)，新发现的高血压进行降压治疗(963例)和无高血压组(2 493例)。研究结果显示急性脑梗死患者溶栓治疗后收缩压水平高者预后不良(P<0.001)。收缩压增高同sICH的发生率呈线性相关，与死亡率呈U型相关。溶栓早期将收缩压降低至为141-150 mmHg预后最好〔2〕。

　　溶栓的时间窗问题也是临床研究的重点。溶栓推荐的时间窗是3 h内，但是随机对照试验表明患者在发病4.5 h内溶栓仍能获益。在分析了SITSISTR研究中的11 865例患者的资料，根据治疗时间将患者分为3 h组和3-4.5 h组，结果显示根据SITSISTR的研究标准，将溶栓的时间窗扩展到4.5 h是安全有效的〔3〕。

　　2 基底动脉闭塞的溶栓治疗

　　对于基底动脉闭塞尚缺乏统一的理想治疗方法。BASICS研究是前瞻性的、多中心多国家的基底动脉研究。在BASICS研究的662例患者中，有184例抗血栓治疗，预后良好的37%;80例静脉溶栓，预后良好的45%;41例动静脉联合溶栓，预后良好的36%;290例动脉溶栓，预后良好的25%。结果显示在基底动脉闭塞的治疗中动脉溶栓是最常用的方法，但是动脉溶栓同其他方法相比并没有明显的优势，但各治疗组中患者基本情况有差异，还需要在随机对照试验中进行评估〔4〕。与动脉溶栓单一治疗相比，Nagel〔5〕 对75例基底动脉闭塞的患者进行研究，分为动脉溶栓组(32例)和动静脉联合溶栓组(43例)，结果显示动静脉联合溶栓组安全性较好,血管再通率较高，患者存活率提高，预后较好。此外，Pfefferkorn〔6〕的研究表明联合应用静脉溶栓和血栓切除术治疗基底动脉闭塞是可行的，血管再通率好。Sharma〔7〕的研究表明，在静脉溶栓的同时,使用超声持续监测辅助溶栓治疗可提供实时信息，提高基底动脉闭塞再通率。

　　3 脑卒中的并发症和早期的预后

　　出血为溶栓治疗后严重并发症之一，出血类型和不同的病理生理过程有关。Falcao的研究表明，有1.8%的患者在溶栓治疗后出现远离梗死部位的出血，但是这种出血对预后没有影响。出血原因包括颅内转移肿瘤、血液系统疾病、高血压性血管病和海绵状血管瘤。因此，对溶栓后远离梗死部位出血的患者应积极查明病因，以排除潜在疾病〔8〕。溶栓后的血肿形成根据临床和影像学的标准不同，严重出血的比例也不同。Renou〔9〕把血肿分为3类来研究血肿分型和预后的关系。一类为任何成像方式都能显现出的大面积的出血，一类为ECASS研究中的血肿分型(HI型和PH型)，一类为临床分型sICH。结果显示溶栓后15 ml以上的出血、实质性血肿形成(PH1、PH2)与sICH这3种类型的出血与不良预后相关。出血量大于15 ml和临床诊断的sICH对于预后的影响可能比ECASS研究中的分类标准更加准确。

　　大面积的脑梗死溶栓治疗效果欠佳，死亡率达到40%-80%，同时梗死面积大于大脑半球1/3的脑卒中患者不宜溶栓治疗。大面积脑梗死患者会出现严重的脑水肿，尽管临床上使用去骨瓣减压术减轻水肿，效果不是很理想。Teoh〔10〕对34例大面积脑梗死患者的研究表明，大面积的脑梗死进行去骨瓣减压术后患者的死亡率有明显的下降(78%降至21.4%)，但是患者的预后不佳，大多数的患者仍然为中到重度的残疾。Wartenberg〔11〕的研究表明，对大面积脑梗死患者在症状发生72 h内综合使用轻度的低温疗法(33-35℃)，高渗盐水(3%的氯化钠，1 ml/kg，总钠量为150-155 mmol/L)和静脉使用胰岛素(目标血糖浓度为4.6-6.1 mmol/L)可以使脑水肿的程度降到最低，是一种可行的治疗方案，但是还需要进一步的研究。

　　在溶栓的剂量方面，王枫〔12〕对84名溶栓患者进行回顾性的分析，分析患者溶栓实际的用药情况和预后的关系。结果表明，脑卒中患者在6 h内接受总量为50 mg的rtPA，按照患者溶栓时的体重计算，即患者说际的rtPA的用量范围为0.588 2 mg/kg到0.941 7 mg/kg，同时对患者进行3个月后的随访，结果显示rtPA总剂量为50 mg进行溶栓的安全性和有效性同NINDS研究和ECASS研究的0.9 mg/kg的剂量是相当的。

　　4 脑卒中单元

　　对急性脑梗死患者有效治疗的关键在于及早到达脑卒中中心，尽早开始溶栓治疗。脑卒中单元的应用可以缩短治疗时间窗，提高溶栓疗效，改善预后。可通过缩短症状发生至治疗的时间、症状发生至到达脑卒中中心的时间，以及到达脑卒中中心至开始用药的时间来缩短治疗时间窗。立陶宛维尔纽斯对本地区脑卒中中心2002至2007年的数据研究表明，2006-2007年脑卒中患者的统计数据与2002-2005年统计数据相比只有到达脑卒中中心到用药开始的时间有所缩短。为进一步缩短治疗时间窗，提高溶栓疗效，社区宣教和优化急诊设施是明确的战略目标〔13〕。

　　澳大利亚Tatschl〔14〕的研究表明，急性脑卒中的患者直接到脑卒中中心治疗获得溶栓的机会与到达其他医院的患者相比增加两倍。同时西班牙的研究也表明，与首先转运到社区医院的脑卒中患者相比，直接转运至脑卒中中心者治疗时间窗较短，溶栓疗效较好，预后也较好〔15〕。荷兰的研究表明，减少脑卒中患者转运到医院的时间和减少院内检查的时间可以缩短发病的时间窗，从而增加患者对溶栓的敏感性〔16〕。伦敦的研究表明，合理的组织利用不同地理位置的脑卒中中心可以提高脑卒中单元的利用率，提高溶栓疗效〔17〕。

　　北京天坛医院王伊龙、王拥军等对北京124家二级以上医院调查后发现，五成和超过九成医院有条件进行尿激酶或rtPA溶栓治疗及头颅CT检查，但仅有不足8%的医院具备脑卒中单元。

　　【参考文献】

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　　3 Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Symptomatic intracerebral hemorrhage, mortality and independence at 3 months for patients treated 3-4.5 h after stroke onset in the sits thrombolysis register (SITSISTR)〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2008;25(Suppl 2):3.

　　4 Schonewille WJ, Wijman CAC, Michel P, et al. Treatment and outcome in basilar artery occlusion: results from the basilar artery international cooperation study (BASICS) registry〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2008;25(Suppl 2):12.

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　　6 Pfefferkorn T, Mayer TE, Opherk C, et al. Staged escalation herapy in acute basilar artery occlusion: intravenous thrombolysis and ondemand consecutive endovascular mechacical thrombectomy〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2008;25(Suppl 2):12.

　　7 Sharma VK, Teoh HL, Ong BKC, et al. Ultrasound assisted thrombolysis in acute basilar artery thrombolysis〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2008;25(Suppl 2):13.

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　　10 Teoh HL, Sharma VK, Ning C, et al. Late hemicranictomy after neurological deterioration for massive hemispheric infarction〔J〕. Cerebrovasc Dis, 2008;25(Suppl 2):164.

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