重型颅脑损伤开颅术中脑保护措施的临床运用

重型颅脑损伤的开颅手术在各级医院逐渐普及,但在手术的方式方法上仍有较大的争议,术中操作方法的好坏不仅决定着患者的救治成功率,而且影响其预后的生存质量[1]。本科自2008年7月以来在脑保护的基础理念上不断总结重型颅脑损伤术中的操作方法方式,取得了较好的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2011年7月本科收治的重型颅脑损伤并需急性期开颅手术的患者206例。其中男128例,女78例;年龄2~80岁,平均39岁。人院时所有患者拉斯格昏迷评分(GCS)均小于或等于8分,其中3~5分79例(38.3%)。术前一侧瞳孔散大54例,双侧瞳孔散大28例。主要损伤原因有交通事故伤、高处坠落伤和跌倒伤等。本组患者术前头颅CT扫描的损伤类型主要有广泛脑挫裂伤和(或)脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等。

1.2 方法 依据《颅脑创伤临床救治指南》,206例患者均具有颅脑损伤急性期手术治疗指征并均急诊行开颅术。

1.2.1 术中麻醉及颅内压监控 本院对急性重型颅脑损伤患者实施“绿色通道”,急诊科配有神经外科医师,在急诊科维持生命体征平稳下急查头颅CT后迅速通知本科及麻醉科做好术前准备,力争以最快的速度进人手术室,麻醉医师根据患者病情合理麻醉,术中重视血压监测,维持平稳的控制性低血压并协助控制颅高压。对于GCS评分为3~5分的患者术中廾放状态下给予持续颅内压监测。术者观察颅内压监测高于300mm H20的患者,切开硬脑膜前通知麻醉医师,可酌情给予过度通气、加深麻醉、脱水、利尿等降低颅内压,术中如出现循环不稳定导致血压下降,可予输血及补充胶体液。

1.2.2 骨瓣去除范围 采取标准大骨瓣减压,特别注意的是顶部骨窗需旁开中线不能少于50px。骨窗位置尽量低,需咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板直达颅底。

1.2.3 硬膜切开方法 一般先在远离功能区硬膜上切开3~4个大小约lcm的小口,流出部分颅内血肿和脑脊液后适当扩大硬脑膜切口,清除大部分硬膜下和(或)脑内血肿及挫裂伤脑组织,再放射状剪开硬脑膜清除余下的血肿和需清除的脑组织,对于颅内压力高于300mm H2O的患者,作者可预见性的将切开的硬脑膜扩大减张后简单缝合,并用明胶海绵和脑棉保护暴露的脑组织,防止术中再次急性脑膨出。

1.2.4 损伤脑组织和脑叶的切除原则 挫裂伤灶较小且经过手术减压后颅内压力不高者不予切除,大的挫裂伤灶必须切除,如果多处脑挫裂伤合并存在时,作者的经验是大小挫裂伤灶均需切除。本组有23例额颞叶多处脑挫裂伤患者,一期手术切除额颞叶多处脑挫裂伤灶,术后复查头颅CT未见血肿形成。有6例患者未清除小的挫裂伤灶,在清除血肿并去骨瓣减压后复查CT在原小挫裂伤灶处形成血肿,其中有2例进行了二次手术。对于颅内压极高的患者,在切除挫裂伤灶的同时须行颞极或额极组织切除术解除颅内极高压。本组患者中有36例运用了此方法。

1.2.5 侧裂区血管的保护 脑外伤或术中操作不当容易损伤侧裂区血管,如外伤已引起此血管损伤出血,主干出血可在手术显微镜下用⒏0手术缝线缝合,小的分支血管出血可用明胶海绵压迫。本组中有12例患者运用了此方法。术中清除挫裂伤灶时应尽量避开侧裂区血管,并用脑棉覆盖保护,禁忌电凝侧裂血管主干,避免牵拉侧裂区血管。

1.2.6 脑血管痉挛的防治 缝合硬脑膜前须反复冲洗蛛网膜下腔及侧裂池内积血至冲洗液清亮,冲洗液可加用尼莫同,缝合硬膜时脑膜切口周围放置脑棉,阻止血性液体流人硬脑膜下,术后早期反复行腰椎穿刺或腰大池引流放出血性脑脊液。

1.2.7 人工脑脑膜扩大修补 修补硬膜材料最好选用人工硬脑膜,采用小凸面方式,凸面朝上、光滑面朝下进行严密缝合。本组有186例用此方法效果明显。有16例采用自体颞肌筋膜修补后有10例仍出现术后脑膨出。

2 结果

本组206例重型颅脑损伤患者中死亡12例(5.83%),其中术前GCS评分为3~5分患者死亡9例,死亡原因中因脑干功能衰竭死亡8例,肾功能衰竭2例,肺部感染2例。有4例因迟发性颅内血肿行二次手术治疗。术后并发颅骨缺损184例,脑积水46例,大面积脑梗死2例,颅内感染2例,硬膜下积液6例。所有成活患者随访6个月,按GOS评估法判断疗效,恢复良好81例(39.32%),中残64例(31.07%),重残39例(18,93%),植物生存1O例(4.85%),均低于目前文献报道。

3 讨论

近年来,国内各级医院的医疗技术不断提高,诊疗设备不断发展,重型颅脑损伤的开颅手术已在各级医院均已普及,为颅脑创伤患者的诊治赢得了宝贵时间。外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中的重要环节,正确的手术方案和操作方式能为后续治疗创造基本条件,甚至对患者预后具有决定性意义[2]。

作者在颅脑损伤手术过程屮也体会到脑保护措施的临床运用不仅提高患者救治成功率,而且改善其预后的生存质量。因此我们不断总结了一系列脑保护措施在本文进行讨论。麻醉与手术的成功密切相关,在颅脑手术中特别要注意血压的监测与控制。血压太低使脑供血供氧不是,加重脑组织损伤,血压太高会促使术中脑膨出,为减少此情况的发生,术中的理想血压应维持在90~l00/6O~7O mm Hg之间。术中颅高压的监控极其重要,最迅速有效降低颅内压的方法是过度通气,另外也可采用加深麻醉程度、甘露醇脱水等方法降低颅内压[3]。本组中有1例因术中血压突然升高导致急性脑膨出,迫使作者行大脑半球切除,使患者术后恢复不佳。骨瓣范围是以往讨论的重点,本组中有12例在基层医院术后转人本院的患者,因骨瓣去除不当导致减压不充分和(或)脑膨出嵌顿。为了减压充分,骨窗位置尽量低,必需咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板直达颅底,直接解除脑干周围的压力,有利于脑疝还纳[4-5]。顶部骨窗不能太靠近中线,防止术后脑水肿致脑组织在顶部膨出嵌顿,引起运动区脑组织坏死,影响了患者的功能恢复。

重型颅脑损伤术中急性脑膨出是许多临床神经外科医师最棘手的问题之一。本组资料显示只要术中操作得当,绝大部分术中急性脑膨出可避免。硬膜切开方法非常关键,手术禁忌过快切开硬膜,尽可能避免脑膨出及脑组织的再灌注损伤[6],作者采取先切开一小口硬脑膜,放出部分血性脑脊液和柔软血凝块,使颅内压降低后再放射状剪开硬脑膜,很大程度上避免了术中脑膨出。部分患者在清除余下的血肿和该清除的脑组织过程中,因脑肿胀还可能出现颅高压致脑膨出,本组有1例因出现此情况后给予行大脑半球切除。因此对于部分颅压特高患者,可预见性的将切开的硬脑膜扩大减张后予简单缝合,并用明胶海绵和脑棉保护暴露的脑组织后实施下部手术,避免术中再次急性脑膨出。重型颅脑损伤术中损伤脑组织及脑叶的切除原则,目前还未达成共识[7]。作者认为挫裂伤灶较小且颅内压力不高者可不切除,挫裂伤灶大的患者颅内压力一般较高,必须切除非功能区挫裂伤灶予以内减压,如果非功能区多处脑挫裂伤合并存在时均需切除,防止手术减压后原小挫伤灶扩大。本组有6例患者未清除小的挫裂伤灶,在清除血肿并去骨瓣减压后颅内压虽能控制,但术后复查CT显示原小挫裂伤灶处形成小血肿,有2例因血肿位置低,为防止水肿加重压迫脑干给予二次血肿清除术。

以往重型颅脑损伤术后出现大面积脑梗死的并发症较多,其主要原因是大血管的损伤所致,特使是侧裂血管,而侧裂区血管是大脑半球功能区重要的供血动脉和回流静脉,损伤后容易导致脑梗死或脑肿胀卜l,严重影响患者的救治成功率和患者的预后,本组加强了侧裂区血管保护,降低了大面积脑梗死的发生率。脑外伤后脑血管痉挛的防治越来越得到重视,颅脑损伤患者中经血管造影证实的血管痉挛发生率在2%41%之间,而经颅多普勒超声(TCD)检查的发生率则高达60%[9],asAH成为颅脑损伤患者死亡和致残的危险因素之一。尼莫地平显著减少鸫AH后继发缺血症状,使脑血管痉挛所致死亡和致残的相对危险均明显下降[10]。国内已有243位神经外科专家经过认真讨论对尼莫地平治疗外伤性蛛网膜下腔出血达成了共识。硬膜的缝合理念在不断改变,硬膜修补的材料和方法也在不断提高。以前采用颞肌筋膜来扩大修补硬脑膜,因颞肌筋膜弹性大,术后脑膨出的发生率较高,而人工硬脑膜韧性强,大大降低了术后脑膨出的发生率。有临床医生主张简单稀疏的缝合硬脑膜来减低颅内压,此方法容易引起脑脊液漏,作者采用小凸面方式严密缝合,既充分减轻了颅内压,又能防止血性液体流至硬膜下和并发脑脊液漏等。

总之,外科手术对重型颅脑损伤急性期的救治起着决定性意义,而术中脑保护措施的临床运用则有助于降低重型颅脑损伤的病死率和致残率。本文阐述的一些脑保护措施虽尚不够确切,但这—理念的临床推广会使重型颅脑创伤患者的治疗效果得到逐步提高。

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