重症脑室出血的外科治疗
发表时间：2014-01-16 浏览次数：916次
重症脑室出血(原发性脑室出血和继发性脑室出血)临床极为常见，后果严重。尤其是脑室系统积血造成急性梗阻性脑积水者保守治疗死亡率几乎是100%。因此早期明确诊断，尽早行脑室外引流，尿激酶冲洗，保持脑脊液循环畅通，是本病救治成功的关键。自2005年1月～2010年12月对46例重症脑室出血患者进行侧脑室外引流，尿激酶冲洗并腰穿脑脊液置换治疗，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组46例，男27例，女19例，年龄36～73岁，平均54.5岁。有明确高血压史35例，不明原因蛛网膜下腔出血 4例，有外伤史2例，其他原因不明。原发性脑室出血12例，继发性脑室出血34例。其中单侧脑室内血肿13例，占28%，双侧脑室内血肿16例，占35%，双侧脑室内血肿合并第三、第四脑室积雪并脑室铸型者17例，占37%。
1.2 临床表现：意识按GCS评分5分9例，6～8分17例，8～12分 20例。反复呕吐24例，肢体完全偏瘫12例，不全偏瘫29例。意识障碍39例，双侧瞳孔散大，光反射消失5例，一侧瞳孔散大，光反射消失12例，双侧瞳孔缩小，光反射消失16例，双侧瞳孔不大 13例。手术距离发病时间<6 h 13例，6～12 h 21例，12～24 h 8例，2～3 d 4例。1.3 治疗方法：在局部麻醉或加静脉复合麻醉下行侧脑室额角穿刺引流术，以冠状缝前2.0 cm，中线旁2.0 cm为脑室穿刺进针点，以两侧外耳道的假想连线中点为穿刺方向。进针过程中当出现突破感后，再进针约2 cm，退出针芯，见有血性脑脊液流出即证明脑室穿刺成功。依据脑室内积血量不同，选用带侧孔内径分别为4 mm、6 mm的硅胶管，一般在出血侧并铸型者放置较粗引流管。退出脑穿刺针，放置引流管，固定硅胶管，接引流袋持续引流。其中15例脑内血肿较大并明显构成占位效应者先行对侧脑室引流置管，再行小骨窗开颅血肿清除术，术中见血肿腔与脑室相通放置血肿腔引流管，必要时再行血肿侧脑室穿刺置管引流。每天注入尿激酶(尿激酶2万U加生理盐水5 ml)1次，夹闭引流管2 h后开放引流。对于双侧脑室引流，行血肿侧尿激酶灌注。术后CT动态观察。术后3 d即可行通过腰椎穿刺行脑脊液置换，对于不能耐受腰椎穿刺或不能配合的患者，可予以腰大池持续引流。一般引流5～7 d后夹闭引流管，观察24 h，若无颅内高压表现，则可拔除引流管。最长1例置管10 d。
2 结果
46例患者中40例存活，其中能正常参加工作9例，能生活自理24例，意识有障碍生活不能自理7例。死亡6例，约13%，均为入院时病情危重，昏迷程度深，出血量大，其中4例病情进展迅速，手术后第2～5天死亡。1例中枢性高热，1例合并应激性上消化道出血。
3 讨论
急性梗阻性脑积水及严重并发症是影响重型脑室出血患者预后的重要因素，血肿堵塞脑室，致脑脊液循环不畅，出现急性梗阻性脑积水，脑室急剧膨胀，颅内压骤升，造成脑深部结构遭破坏。同时“血液毒性”作用导致血肿周围脑组织由近及远发生水肿、变性、出血、坏死，且在血肿发生后6 h开始加速，有报道：在脑出血数小时内，由于脑脊液的循环作用，使脑室内的积血处于液体状态，有利于血肿引出[1] 。脑室引流术除了可以引流血性脑脊液降低颅内压，减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径[2] 。本组发病<6 h 手术的14例中，因继发性脑室出血量大，2例死亡，余12例均治愈。由此可见，尽早解决因脑室内血肿所导致的脑室梗阻，疏通脑脊液正常的循环通路，恢复脑脊液正常循环与脑微循环，避免急性脑积水是重症脑室出血救治成功的关键。尿激酶可迅速缓解脑脊液中的血肿，改善脑脊液循环及脑室周围微循环，减轻脑继发损害。脑脊液置换有利于脑脊液循环，防止蛛网膜粘连，避免患者后期出现交通性脑积水。总的来说，脑室出血进行单侧或双侧脑室外引流，脑室内注射尿激酶，术后予以间断腰椎穿刺，行脑脊液置换或予以腰大池持续引流等治疗，具有疗效确切，术后并发症少、适应证广等优点，有助于提高本病的治愈率。
4 参考文献
[1] 郭申林,周解围,白 凯,等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析[J].中华神经外科杂志,1997,13(3):361.
[2] 邢诒刚,陶恩祥.现代神经病治疗学—基础与临床[M].广州:广东高等教育出版社,2000:30.
[收稿日期：2013-05-07 编校：朱林]
