中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血的影像学分析

　　作者：王轶男，耿德勤 作者单位：徐州医学院附属医院神经内科，江苏徐州

　　【摘要】 目的 分析中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)的影像学特点及预后。方法 回顾性分析我科2006年1月至2008年2月收治的28 例PNSH的临床及影像学资料。结果 经颅脑CT扫描，出血中心位于脚间池14例，环池9例，四叠体池5例，伴有轻度脑积水9例。全部病例均在2周内行脑血管造影，28例患者脑血管造影均为阴性。25例行CTA检查，5例行MRI或MRA检查，均未发现明显病因。结论 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，呈良性病程，颅内并发症少见，预后好。

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血;中脑;影像学

　　自发性蛛网膜下腔出血(SAH)发病率占脑血管病的12%～22%，主要病因有颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形、烟雾病等。脑血管造影是SAH的重要辅助检查方法之一，有助于查明出血的原因和部位。临床上，微小动脉瘤、动脉瘤完全破裂、瘤颈狭窄等致动脉瘤显影不良或不能显影，或动脉瘤处于特殊部位、血管间相互重叠、造影角度、时间或技术欠缺影响结果，或血管畸形等均可导致SAH患者脑血管造影阴性[1]。但约15%的SAH 患者早期行脑血管造影甚至重复造影不能发现任何病变，其中部分病例出血仅局限于中脑周围的脑池，称为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)[2]。本文回顾性分析我科近年来收治的28 例PNSH的临床资料及影像学资料，为治疗中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血提供临床依据。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本院2006年1月至2008年2月确诊310 例蛛网膜下腔出血患者，其中243例经脑血管造影证实为动脉瘤性SAH，脑血管造影阴性的67例患者中有28例符合Rinkel 等描述的PNSH的诊断标准[2]。其中男17例，女11例，年龄35～62岁。临床表现：活动中发病16例，均有头痛、恶心、呕吐症状，但头痛为胀痛，呕吐为非喷射性，较动脉瘤性SAH症状轻，无昏迷史;既往有高血压病史12例。Hunt和Hess分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级9例。

　　1.2 影像学分析 所有患者均在发病后3天内行颅脑CT扫描，示出血中心紧邻中脑前方，伴或不伴向环池基底部扩展，未完全充满纵裂池的前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的颅内血肿。出血中心位于脚间池14例，环池9例，四叠体池5例，伴有轻度脑积水9例。所有患者均在2～3周内复查颅脑CT显示出血吸收，9例脑积水缓解。全部病例均在2周内行脑血管造影(3天内18例，其他在14 天后)，28例患者脑血管造影均为阴性。所有患者于3～6个月后复查仍未发现异常，其中9例患者重复数次检查均为阴性，未发现明显病因及脑血管痉挛。28例患者中25例在入院当天行CTA检查，距出血时间为1～3天，结果均未见明显异常，23例在1～2个月后复查亦未见异常。5例行MRI或MRA检查，所有MR检查亦未见隐匿性脑或脊髓血管畸形，其中1例在出血后3天检查者可见脚间池内的T1加权上的高信号出血灶，特别是在正中矢状位上见出血局限在中脑前方的脚间池内;余在出血后2～4周检查者未见出血灶。

　　1.3 治疗及预后 常规使用甘露醇脱水、止血剂止血及尼莫通抗血管痉挛、维持内环境平衡等治疗。所有患者预后良好，无再出血、脑积水发生，也无严重的临床“症状性血管痉挛”及脑梗死发生。住院时间为28～38天。随访1年，所有患者均未发生再出血，均恢复到发病以前的生活或工作状态。

　　2 讨 论

　　荷兰神经病学家Van Gijn等发现一些出血局限在中脑前方脑池内的非动脉瘤性的SAH,其临床、影像学特点和预后与其他动脉瘤性SAH有较大不同。SAH 最多见的病因是颅内动脉瘤破裂出血和动静脉畸形破裂出血，但部分SAH的原因不明[3]。脑血管造影阴性的SAH 可能原因有：① 环中脑池SAH，其CT特征是漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方环池或仅见于四叠体池，脑室内无出血或仅极少量出血;②载瘤动脉的血管痉挛致动脉瘤不能显影;③动脉瘤的瘤颈狭窄、动脉瘤内血栓形成、微小动脉瘤完全破裂或微小动脉瘤(直径<2 mm);④血管间重叠、造影角度的影响遗漏动脉瘤的诊断;⑤隐匿性血管畸形、脊髓血管畸形、静脉畸形。在脑血管造影阴性的患者中有一部分病例可排除以上可能原因，其临床表现和预后呈良性过程，称为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。出血的中心紧邻中脑的前方，伴或不伴出血向环池的基底部扩展，无明显的脑室内血肿。另外，PNSH常包含脑桥前池的出血，并可能是惟一的出血部位，MR检查示出血还向尾侧的延髓前池蔓延，也可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。四叠体池出血也是PNSH的一种类型[4]。

　　部分病例出血位于中脑周围的脑池，中脑周围脑池包括脚间池、大脑脚池、环池和四叠体池。若合并纵裂池或外侧裂池弥散性出血或血块聚集，则须考虑出血来源非PNSH，中脑周围脑池的积血为其他部位出血波及而致。本组28例PNSH出血中心位于脚间池最多(14/28，50%)，均未扩展到前纵裂池的前部或外侧裂池的外侧部。PNSH 的病因至今未明，可能为颅内静脉出血、动脉穿通支破裂、毛细血管渗血和基底动脉壁内血肿的低压力性出血。也有报道称其可能与脑桥前纵裂静脉、脚间静脉、后交通静脉出血有关，58%PNSH患者的基底静脉保持较原始的回流形式，直接回流到不同的静脉窦，而不是主要(78%)回流到大脑大静脉系统[5]。

　　PNSH 是一排他性诊断，诊断主要依赖于临床表现和影像学检查，特征性CT、CTA 或DSA 表现是其主要的诊断依据。独特的CT特征、临床表现和病程并排除可知原因的脑血管造影阴性的SAH可诊断为PNSH。CT对PNSH的诊断标准是：①PNSH的出血中心位于中脑前方的脑池，可或没有延伸到环池前方或侧裂池的基底部;②前纵裂池或外侧裂池内可有少量血液充盈，但未完全充盈;③无明显的脑室内出血。特征性的CT及MR影像是PNSH 的主要诊断依据[6]。DSA 检查阴性是PNSH与动脉瘤性SAH的主要鉴别依据，但由于DSA 检查可引起脑动脉痉挛、脑缺血或永久性神经功能缺失等并发症，而CTA 检查具有准确、无创等优点，我国学者多认为复查时可应用CTA。SAH须行4根血管、多角度的脑血管造影，并包括完整的动脉期和静脉期，以排除可知的病因。若怀疑后颅窝病变，可行CTA，CTA 诊断后颅窝动脉瘤的特异性和敏感性均为100%。诊断为PNSH则无须行重复的血管造影，本组有9例重复造影均为阴性。据文献报道，头颅CT平扫在PNSH的诊断中误诊率是0.45%，而DSA死亡的风险是0.74%～2.60%，故对于临床表现平稳、头颅CT平扫符合Rinkel等描述的诊断标准的PNSH患者，可不必强调DSA检查[7]。

　　总之，中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血是一种特殊类型的蛛网膜下腔出血，呈良性病程，颅内并发症少见，预后在所有SAH中是最好的。早期应行头颅CT 检查和全脑血管造影以明确诊断，必要时可行DSA 复查，这对于此类患者治疗策略的制定及预后判断有重要的指导意义。

　　【参考文献】

　　[1] Matsumaru Y, Yanaka K, Muroi A,et a1.Significance of a small bulge on the basilar artery in patients with perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Report of two cases [J]. J Neurosurg，2003，98(2):426-429.

　　[2] 李锦平,赵继宗. 全脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血的病因探讨[J].中国临床神经外科杂志, 2000, 5(2):83-85.

　　[3] 智华,王红斌,孙红燕,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血8例临床分析[J].中风与神经疾病杂志,2005,22(2):178-179.

　　[4] Rinkel GJ, Wijdicks EF, Vermeulen M, et al. Nonaneurysmal perimesencephalic subarachnoid hemorrhage: CT and MR patterns that differ from aneurysmal rupture [J]. AJNR Am J Neuroradiol， 1991，12(5):829-834.

　　[5] Watanabe A, Hirano K, Kamada M, et al. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid haemorrhage and variations in the veins [J]. Neuroradiology，2002，44(4):319-325.

　　[6] 张弘,纪兴海,李高华,等.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血10 例临床分析[J]. 岭南急诊医学杂志,2008,13(1):56-57.

　　[7] 王福军,张海英,江新梅.CT和CT血管造影术在中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断中的价值[J]. 中华神经科杂志,2006,39(5):344-345.