急诊前路手术治疗下颈椎骨折脱位23 例

作者：钟继平作者单位：南京军区福州总医院急救中心，福建 福州350025

  【摘要】  目的 探讨急诊前路手术治疗下颈椎骨折脱位的价值。方法 总结了2001年3月至2006年5月收治的23 例下颈椎骨折脱位临床资料，均在全麻下急诊行颈前路减压、复位、植骨及钢板固定。结果 全部患者获得随访，时间6～27个月，平均13.5个月。植骨于术后12周均获得牢固骨性融合，颈椎椎间高度、生理曲度及颈椎稳定性维持良好，均获得完全复位。10 例不完全性脊髓损伤者脊髓功能均获不同程度改善，13 例脊髓完全性损伤者临床症状(如疼痛、麻木等)得到缓解。结论 下颈椎骨折脱位可行急诊前路手术，并能获得满意的复位和重建即刻稳定性。

【关键词】  下颈椎 骨折 脱位 急诊 手术 内固定

    目前，下颈椎骨折脱位在临床上比较多见，对于伴有或不伴有脊髓损伤的下颈椎骨折脱位患者，选择何种手术方式及手术时机尚有争议。有些临床医生认为，应先行颅骨牵引，复位后视情况行前路、后路或前后路联合手术。我科自2001年3月至2006年5月，对23 例下颈椎骨折脱位伴有或不伴有脊髓损伤的患者，急诊行颈前路减压、复位、植骨、内固定治疗，效果满意，复位良好，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组下颈椎骨折脱位23 例，男19 例，女4 例；年龄18～67 岁，平均43.8 岁。致伤原因：道路交通伤11 例，高处坠落伤9 例，压砸伤3 例。受伤到就诊时间为1 h～1周，平均15.4 h。就诊时脊髓功能评价按Frankel分级(见表1)。完全性损伤13 例，不完全性损伤10 例。合并伤：胫腓骨骨折2 例，肋骨骨折伴血气胸3 例，颅脑外伤2 例。

    表1 下颈椎骨折脱位急诊前路手术前后Frankel分级

    术    前术后4周术后12周术后1年A 13例A 13例A 13例A 13例B 4例B 2例，C 2例B 1例，C 3例C 3例，D 1例C 3例D 1例，E 2例E 3例E 3例D 3例D 1例，E 2例E 3例E 3例

    1.2  影像学检查  本组患者入院后均常规行X线和MRI检查。X线均表现为颈椎椎体间移位和成角畸形，损伤节段椎间高度降低，颈椎生理曲度不连续。颈椎椎体间移位8～21 mm，平均12 mm。后凸成角17°～ 35°，平均26.4°。双侧关节突交锁18 例，单侧交锁完全脱位5 例。MRI检查脊髓完全横断3 例，脊髓血肿、水肿19 例。17 例合并损伤节段椎间盘破裂、突出，压迫硬膜囊或神经根。损伤节段为：C4～5节段 4 例，C5～6 节段15 例，C6～7节段4 例。

    1.3  手术方法

    1.3.1  手术时机  本组全部病例入院前或后均用颈托外固定。受伤8 h内者用大剂量甲泼尼龙(30 mg/kg体重)静滴，于15 min内滴完，45 min后以5.4 mg/(kg·h)维持23 h，同时对患者的全身情况进行评估。本组3 例C4～5节段损伤患者入院时出现呼吸乏力，氧饱和度在面罩给氧时只能维持在88％～92％，予以气管切开；另3 例血气胸行胸腔闭式引流。积极术前准备，急诊行手术前路减压、复位、植骨、内固定。

    1.3.2  手术方式  本组病例均采用气管插管下全身麻醉，肩背部垫高，颈部略伸展。于颈前右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切开，沿血管鞘和内脏鞘之间进入，达椎体前。C臂X线机透视，确认脱位的椎体，在其相邻的上下椎体正中安放Caspar椎体牵开器，适当调节其张力，使脱位椎间隙略张开。

    切除椎间盘，根据术前判断的减压范围，决定是否行椎体次全切除减压，清除有可能游离到椎管内的髓核碎片及硬膜外血肿，并同时调节牵开器张力，使脱位的关节突关节进一步达到复位，最后台下助手将颈部屈曲，继续牵引使交锁的小关节突分离并复位。必要时配合将刮匙插入椎间隙，尽［6］张鹏，许硕贵，张春才，等.复杂髋臼骨折手术入路的设计及评估［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(12)：11721174.

  ［7］Amr S.Transverse subglutealilioinguinal approach to the acetabulum［J］.Microsurgery，1998，18(7)：432441.收稿日期：20070817作者简介：王君峰(1980－ )，男，医师，山西医科大学第二医院骨科，030001。

    量接近椎体后缘，撬拨下位椎体的上缘，利用杠杆力臂下压上位椎体下缘，使脱位的小关节突分离而进一步加强复位效果。术中C臂X线机透视确认复位，刮除相邻两椎体的终板软骨，保留上下终板，取自体三面皮质髂骨(6 例)或钛网加自体椎骨切除部分植骨(17 例)，加合适长度的颈前路钛钢板内固定。手术节段：单间隙8 例，单节段15 例。术毕切口内放橡皮片引流12～24 h。

    本组患者术中均采用控制性低血压。手术时间：80～150 min，平均95 min。出血量：400～950 mL，平均560 mL。

    1.3.3  术后处理  术后常规雾化吸入、应用抗生素、维生素、脱水剂及神经营养剂及高压氧治疗，术后24 h不完全性截瘫患者可在颈托保护下起床活动，完全性截瘫病人可靠起或定时翻身以预防并发症。术后4、8、12周复查X线片。

    术后4周、6周、8周、12周、16周 、1年、 2年，由术者对所有病例进行随访，包括神经功能评价，观察有无并发症，常规X线摄片检查了解植骨融合情况，颈椎椎间高度和生理曲度有无再丢失，内植物位置有无松动、滑脱及折断，必要时还可行MRI检查，了解减压是否彻底以及颈脊髓有无囊性变或其他进展情况。

    2  结    果

    本组病例全部获得随访，时间6～27个月，平均13.5个月。无与手术相关死亡病例及神经脊髓损害加重现象，也无重要脏器损伤。植骨于术后12周均获得牢固骨性融合，无假关节、骨不连发生，颈椎椎间高度、生理曲度及颈椎稳定性维持良好，均获得完全复位。10 例不完全性损伤者脊髓功能均获不同程度改善，Frankel分级平均提高1～2级，其中6 例恢复工作或劳动；13 例脊髓完全性损伤者临床症状(如疼痛、麻木等)得到缓解，但脊髓功能无恢复，Frankel分级无变化。本组无一例发生钢板和螺钉松动、滑脱、折断等并发症。

    3  讨    论

    3.1  下颈椎骨折脱位手术的目的  下颈椎骨折及脱位必然导致颈椎排列异常，稳定性遭到严重破坏，同时大多合并椎间盘损伤或突出，造成颈椎椎间高度及生理曲度不同程度丧失，影响脊髓功能甚至危及病人生命。因此，治疗的目的就是尽早恢复颈椎正常排列，彻底减压，恢复椎间高度和生理曲度，重建颈椎即刻稳定性，解除对脊髓和神经的机械压迫，使患者术后能尽早康复训练及防止继发脊髓神经血管损伤，为脊髓神经损伤提供康复的条件。颈前路手术则可以达到上述要求。

    3.2  下颈椎骨折脱位手术的时机  因为颈椎骨折脱位必然会导致颈脊髓的持续受压，影响了脊髓功能的恢复，同时由于颈椎骨折脱位后造成严重不稳，有可能导致颈脊髓继发损伤，同时也给临床护理造成一定困难。因此只有解除压迫、重建稳定性，才能促进脊髓的功能恢复，手术时机的掌握却没有统一的观点。目前较多学者主张应早期手术治疗，主要目的是减小脊髓在创伤后的继发性损伤，通过早期手术治疗，缩短颈脊髓受压时间，改善血液循环，清除伤后氧自由基堆积，减少自由基介导的脂质过氧化物和钙介导的细胞毒作用等继发性损害，重建颈椎的稳定性，为神经功能恢复创造条件。而传统的颅骨牵引复位后手术，有可能加重脊髓及椎动脉的牵拉损伤，屈曲牵伸和屈曲压缩暴力本身最容易造成椎动脉的过度牵引损伤。Willis等［1］报告，在一组屈曲牵伸暴力所致的颈椎小关节脱位病例中，46％合并有椎动脉损伤。

   脊髓损伤有原发和继发两种病理过程。Kakulas［2］认为，在脊髓伤后6 h，灰质中神经细胞就开始退变、坏死，24 h白质也坏死，而继发损伤是组织细胞对创伤发生的系列反应，包括出血、水肿、微循环障碍，还包括创伤发生的生化分子水平的反应，如：钙通道改变、自由基蓄积、神经递质内源性阿片增加、细胞凋亡加快、一氧化氮及兴奋性氨基酸增加等。因此我们认为，颈椎骨折脱位手术选择的时间非常重要。从临床疗效看，脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓的致压因素，因此应尽可能早地手术减压、稳定颈椎。

    3.3  下颈椎骨折脱位手术入路的选择  目前下颈椎骨折脱位手术入路不外乎前路手术、后路手术或前后路联合手术三种。后路手术对新鲜的下颈椎骨折脱位关节突关节的复位是有价值的，后路钉板系统内固定使颈椎能获得即刻稳定的效果也已被公认，但严重的下颈椎骨折脱位大多合并椎间盘损伤或突出［3～4］。Rizzodo等［5］认为，在屈曲型损伤患者中100％的患者有椎间盘损伤，这在后路手术中是难以解决的，而且随着骨折脱位的复位，损伤或突出的椎间盘又会进一步突向椎管内，造成神经损伤加重。本组23 例患者，MRI检查均不同程度有椎间盘损伤或突出现象，因此选择前路手术。因为前路手术具有体位改变少，可降低继发损伤，易于处理椎间盘、椎体后缘对脊髓的压迫，可恢复颈椎的椎间高度和生理曲度等特点，前路钢板固定可重建颈椎的即刻稳定性，并可同时植骨融合伤椎，从而有利于病人早期康复训练。本组病例手术均采用此术式。患者术前均常规行MRI检查。

    3.4  植骨和内固定选择  由于单纯植骨后植骨界面缺乏牢固的稳定性，容易导致椎间高度降低，植骨块愈合不良甚至形成假关节，植骨块脱落也时有发生。所以术中保留其上、下终板，有利于维持椎间高度，防止植骨块或钛网内陷。单纯自体髂骨融合，有植骨块塌陷、供骨区顽固性疼痛等并发症，尤其是供骨区并发症，影响生活质量，而且不易缓解。应用钛网有良好的生物相容性，具有可缩短手术时间、手术后能获得即时的稳定性、避免取自体髂骨、减少植骨块的脱出等特点，特别是对恢复和维持椎间隙的高度及颈椎的生理曲度更为有利［6］。本组17 例经钛网加自体椎骨切除部分植骨并以合适长度的颈前路钛板内固定，也证明了以上的结果。内固定的主要目的是为植骨块提供一个稳定的前路支撑作用，术中即可获得稳定，并可防止植骨块脱出、压缩骨折和塌陷，有利于植骨块骨性愈合，维持颈椎生理前曲，使患者能早期活动和功能锻炼，减少了坠积性肺炎、褥疮等并发症的发生。

    但是，对于严重的下颈椎骨折脱位术中有复位困难及失败的报道。我们通过术中Caspar椎体牵开器、配合小刮匙插入椎间隙撬拨、台下助手帮助牵引，都能满意复位。我们没有遇到这些困难，也可能与我们手术例数不多有关。总之我们认为，在目前的医疗条件下，应尽可能早地急诊手术，以去除下颈椎骨折脱位后脊髓的致压因素，稳定脊柱，为其功能恢复创造条件，同时还可减少住院时间和费用。

【参考文献】  ［1］Willis BK，Greiner F，Orrison WW，et al.The incidence of vertebral artery injury after midcevical spine fracture or subluxation［J］.Neurosurgery，1994 34(3)：435441.

［2］Kakulas BA.The applied neuropathology of human spinal cord injury［J］.Spinal Cord，1999，37(2)：7988.

［3］Doran SE，Papadopoulos SM，Ducker TB，et al.Magnetic resonance imaging documentation of coexistent traumatic locked facets of the cervical spine and disc heriniation［J］.J Neurosurg，1993，79(3)：341345.

［4］Eismont FJ，Arena MI，Green BA.Extrusion of an intervertebral disc associated with traumatic subluxation or disclocation of cervical facets［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(10)：15551560.

［5］Rizzolo SJ，Piazza MR，Cotler JM，et al.Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma［J］.Spine，1991，16(6 Supp1)：187189.

［6］Bohlman HH，Emery SE，Goodfellow DB，et al.Robinson anterior cervical discectomy and arthrodesis for cervical radiculopathy.Longterm followup of one hundred and twentytwo patients［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(9)：12981307.