脊髓型颈椎病手术疗效与MRI的相关性研究

作者：陈刚,杜斌,茆军,夏建龙

作者单位：南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

    【摘要】  目的 探讨高龄脊髓型颈椎病手术疗效与MRI所见的关系。方法 回顾研究行颈前路或后路减压的脊髓型颈椎病37 例，平均随访16.4个月(6～55个月)。大于60 岁为观察组(A组)，小于60 岁为对照组(B组)，评估比较两组术前术后JOA评分、术前术后MRI影像。结果 颈椎病术后改善率A组(47.4±13.5)％，B组(65.6±15.8)％；MRI脊髓横截面积，术前A组(38.5±11.5) mm2，B组(48.3±12.8) mm2，术后A组(47.9±12.6) mm2，B组(61.6±11.4) mm2，A、B两组数据均有显著性差异。术后脊髓高信号不变比例，A组为83.3％，B组为20.0％，A组信号不变比例高。平均患病时间A组(15.2±11.8)个月，B组(7.7±6.17)个月，二者有显著性差异。结论 高龄脊髓型颈椎病预后与颈髓最明显受压处的横截面积关系密切，面积越小，预后则越差；高龄患者疗效较年轻人差，与病程长、脊髓压迫重、脊髓变性等因素有关。

【关键词】  老年人；颈椎病；手术；MRI

    Correlation between the Surgical Effect and MR Imaging on Cervical Spondylotic Myelopathy in the Aged

    CHEN Gang， Du Bin， MAO Jun， et al

    (Department of Orthopedics， Jiangsu provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210029， China)

    Abstract： Objective  To investigate correlation between the surgical effect and MR imaging on cervical spondylotic myelopathy in the aged. Methods  37 cases with Cervical Spondylotic Myelopathy(CSM) underwent anterior or posterior surgical decompression. The average followup was 16.4 months(range， 6 to 55 months). According to age， the cases were divided into two groups. Group A： The age was more than 60 years old. Group B： The age was less than 60 years old. Two groups cases were evaluated and compared with preoperational and postoperational JOA scores， preoperational and postoperational MR imaging. Results  According to JOA score system， the excellent results were obtained in (47.4±13.5)％ Group A and (65.6±15.8)％ in Group B. The area of spinal cord in Group A was average (38.5±11.5) mm2 in preoperation and (47.9±12.6) mm2 in postoperation， While， Group B was average (48.3±12.8) mm2 in preoperation and (61.6±11.4) mm2 in postoperation. We compared high signal intensity on MRI of spinal cord between preoperation and postoperation. 83.3％ high signal of MRI were the same in Group A and 20.0％ high signal of MRI were the same in Group B. There was statistically significant difference between Group A and B. Average time of disease was (15.2±11.8) months in Group A and (7.7±6.17) months in Group B. Conclusion  Surgical effect on CSM in the aged was related with compressed spinal cord transaction area of MRI. The area was more small and the surgical effect would be more poor. Surgical effect of CSM in aged cases was poorer than younger cases. The causes were related to longer cource of disease，serious compression myelopaty and spinal cord degeneration.

    Key words： the aged； cervical spondylotic myelopathy； operation；MRI

   随着人群中老年人口的不断增加，对老年患者的手术处理越来越普遍。高龄脊髓型颈椎病手术减压及其疗效的特殊性，国内外有很多学者予以关注［1～3］。本研究通过比较高龄、非高龄两组患者颈椎减压术前术后MRI所见和临床症状的变化，了解高龄患者疗效与影像学改变的关系，以帮助我们判断预后。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  从1999年9月至2007年3月，我们共对113 例各种类型的颈椎病和后纵韧带骨化进行了前路或后路减压手术，其中37 例脊髓型颈椎病纳入本研究。纳入标准包括：临床诊断脊髓型颈椎病(伴或不伴发育型颈椎管狭窄)；术前、术后均行MRI检查，临床资料完整；椎管减压充分，脊髓压迫完全解除；随访半年以上。排除标准包括：以神经根症状或交感神经症状表现为主的颈椎病，明显的颈椎不稳定；颈椎肿瘤；伴有胸椎以下脊柱脊髓疾患；椎管减压不充分，术后影像学仍显示有能影响疗效的压迫；术后出现影响疗效的并发症。根据手术时患者的年龄分为两组：A组作为观察组，年龄大于(包括)60 岁，共18 例；B组作为对照组，年龄均小于60 岁，共19 例。平均随访16.4个月(6～55个月)，见表1。表1  两组患者一般资料

    1.2  手术适应证与手术方法  所有接受手术的患者均有典型的脊髓受压锥体束症状，对药物、理疗、制动等保守治疗无效。术前常规行颈椎MRI、正侧位和动力位X线检查明确诊断，病变节段行CT扫描。三节段以内颈前方压迫为主的行颈前路椎体次全切除，植自体髂骨或钛网植骨融合，加或不加颈前路钛板内固定。三节段以上颈前方压迫或伴有明显后方压迫行后路单开门或双开门颈椎管成形术。其中2 例颈椎反弓畸形伴长节段压迫，一期行前后路联合减压术。

    1.3  临床评估  所有患者的病历资料完整，回顾病历资料、评估统计学资料、临床诊断、临床疗效或术后并发症。采用日本骨科协会评分系统(JOA评分)评估临床疗效。改善率指手术后症状改善程度，用Hirabyashi法计算，公式为：改善率(％)＝(术后评分－术前评分)/(最大可能评分－术前评分)×100％。所有患者术前、术后1、3、6、12、18、24个月进行临床评估。

    1.4  影像学评估  术前术后用同一机种在同一条件下扫描。MRI图像重点观察术前术后脊髓的横截面积，计算术前脊髓的扁平率，术前术后脊髓内高信号变化等指标。MRI图像通过ACER640u型扫描仪输入计算机，应用Photoshop图像分析软件进行比例校正和边缘加强等处理，用Photoshop软件中的工具对颈髓进行划界，对颈髓压迫最重亦即最狭窄平面区域内的像素进行计算，以求得脊髓横截面积。扁平率由脊髓前后径/横径算出，髓内高信号在T2加权矢状面图像上判读。

    2  统计学处理

    统计学处理使用Studentt检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

    3  结    果

    3.1  术前脊髓的横截面积  颈椎病A组为(38.5±11.5) mm2，B组为(48.3±12.8) mm2，有显著性差异。

    3.2  术后脊髓的横截面积  颈椎病A组为(47.9±12.6) mm2，B组为(61.6±11.4) mm2，有显著性差异。

    3.3  术前的扁平率  A组为0.36、B组0.37，均没有显著性差异。

    3.4  术前术后髓内的高信号  术前术后髓内均呈现高信号的病例(术前术后不变比例)A组为15 例(83.3％)，B组为4 例(20.0％)，A组相对更高。

    3.5  手术疗效  术前JOA评分，A组为(9.2±2.4)分，B组为(10.6±2.6)分，二者有显著性差异。

    术后JOA评分，A组为(13.8±1.8)分，B组为(15.1±1.4)分，二者相比有显著性差异。

    A组改善率为(47.4±13.5)％，B组为(65.6±15.8)％，二者有显著性差异。

    3.6  病程  A组平均为(15.2±11.8)个月，B组为(7.7±6.17)个月，二者有显著性差异。

    4  讨    论

    影响颈椎病手术疗效的因素较多，目前多数学者认为年龄是主要因素之一［2～3］。但也有不同意见，Hukuda等［4］回顾分析了269 例颈椎手术患者，发现疗效与病程有关而与年龄无关。本研究结果显示出年龄与术后改善率呈高度负相关关系。颈椎病的术后改善率随着年龄增加而下降，分析其原因首先应是脊髓自身的变性和老化。与非高龄组相比，高龄组的颈髓压迫症有以下特点：a)术前与术后脊髓横截面积小；b)髓内高信号不变比例高；c)术后JOA评分和改善率差；d)病程较长。

    Harade［5］分析脊髓型颈椎病的术后MRI改变，认为脊髓形态恢复与临床症状改善有密切联系［6］。Okada［6］通过对脊髓硬膜形态学的研究认为，脊髓受压率和脊髓横截面积的压迫程度与临床症状密切相关。Onok等［7］通过尸体解剖研究显示脊髓组织学变性程度与脊髓变形程度密切相关。可见根据MRI表现可初步判断脊髓的病变程度及性质。Tomosato Yamazaki等［8］认为颈髓最明显受压处的横截面积是否有变性则与预后无关。

    本研究术前脊髓横截面积与改善率，A、B两组均呈现出很强的相关性，术前脊髓横截面积越大，治疗效果越好。术后脊髓横截面积与改善率也呈现出相同的关联性，但术后、术前脊髓横截面积之差，即减压后脊髓的膨大量与改善率无相关性。说明减压后脊髓膨胀得好未必就代表有良好的的神经组织机能恢复，脊髓物理性可逆的程度与神经功能恢复无直接联系。颈椎减压术后，脊髓的横截面积越接近在压迫变形之前的实际面积，越对神经功能恢复起正面作用，并且术前脊髓压迫程度越轻，脊髓横截面积越大，无论形态还是功能越是有良好的恢复。

    另外，我们将术前脊髓横截面积在(37.8±7.4) mm2内的10 例高龄组患者与脊髓横截面积在同一范围的8 例非高龄组患者相比较，术后脊髓横截面积分别是44.3 mm2和45.6 mm2，改善率分别是48.4％和49.5％，两者没有显著性差异。所以脊髓压迫程度相同，无论是术后所获得的脊髓横截面积，还是神经功能的恢复，高龄组与非高龄组没有差异，预后相同。

    高龄患者之所以治疗效果和神经功能恢复较差，是因为高龄患者本来压迫重，术前术后脊髓横截面积小。从高龄患者术前术后呈现脊髓高信号的比例大，说明脊髓有器质性的变化。脊髓受压后可在T2加权像上表现为脊髓高信号。高信号能否反映受累部位脊髓病理变化的性质，目前无明确定论。有些学者认为脊髓高信号反应了脊髓的不可逆病理变化，如脊髓软化，且预后较差［9］；而Yonek等［10］认为此为脊髓可逆性变化，如水肿，轻度脱髓鞘改变。Matsuda等［11］研究认为脊髓水肿、脱髓鞘改变可以在T2加权像上呈现高信号，当压迫解除后，脊髓血循环恢复，水肿消退，脱髓鞘改变的神经纤维可通过再生恢复，所以髓内高信号可降低或接近正常。

    高龄组相对易出现器质性变化的另一个原因是病程较长。无论哪个年龄段，病程都与改善率呈负相关关系，而高龄患者病程一般均较长。病程在1年以内的高龄患者7 例(平均6.6个月)与非高龄患者9 例(5.7个月)相比，术前脊髓横断面积分别为44.2 mm2、52.9 mm2，术后面积分别为55.1 mm2、67.2 mm2，改善率分别为56.1％与73.3％，二者有显著性差异，高龄组较差。几乎相同的病程，高龄组与非高龄组之间改善率亦有显著性差异，可能是因为高龄患者随着年龄的增加，脊髓自身老化、变性，脊髓更容易受损。老年人感觉相对比较迟钝，记忆力差，实际病程可能比主诉病程更长。

   高龄患者之中，改善率超过60.0％的良好病例(A组)有5 例(占27.8％)，观察这5 例的情况是术前术后脊髓横截面积较大，病程较短，术前术后的MRI脊髓高信号亦少。病程短，脊髓压迫轻，即使是高龄患者，一般神经功能也有较好的恢复。

    本研究中，通过MRI术前可以预测高龄颈椎病的减压效果。对于高龄患者，越早期减压、术前脊髓横截面积越大，MRI脊髓高信号越少，手术疗效越好。

【参考文献】  ［1］陆军，吴小涛，茅祖斌，等.高龄颈椎病患者前路减压手术的疗效［J］.中华骨科杂志，2006，26(11)：734735.

［2］Matsuda Y，Shibata T，Okis，et al.Outcome of surgical treatment for cervical myelopathy in patients more than 75 years of age［J］.Spine，1999，24(6)：529534.

［3］Kawaguchi Y，Kanamori M，Ishihara H，et al.Pathomechanism of myelopathy and surgical results of laminoplasty in elderly patients with cervical spondylosis［J］.Spine，2003，28(19)：22092214.

［4］Hukuda S，Mochizuki T，Ogata M.et al.Operations for cervical spondylotic myelopathy：a comparison of the results of anterior and posterior procedures［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1985，67(4)：609615.

［5］Harade A.Mimatu K.Postoperative changes in the spinal cord in cervical myelopathy demonstrated by magnetie resonance imaging［J］.Spine，1992，17(10)：12751281.

［6］Okada.Morphologic analysis of the cervical spinal cord，dural tube and spinal by magnetic resonance imaging in normal adults and patients with cervical spondylotic myelopathy［J］.Spine，1994，19(20)：23312357.

［7］Onok，Otah，Tadak，et al.Cervical myelopathy secondary to multiple spondylotic protrusion：Ac：linic pathologic study［J］.Spine，1997，2(2)：109.

［8］Tomosato Yamazaki，Kiyoyuki Yanaka，Hiroaki Sato，et al.Cervical spondylotic myelopathy：surgical results and factors affecting outcome with special reference to age differences［J］.Neurosurgery，2003，52(1)：122126.

［9］刘成，陈德玉，贾连顺.脊髓型颈椎病手术前后MRI的研究［J］.中国矫形外科杂志，2001，8(8)：760762.

［10］Yonek，Sakon T，Yanast M，et al.Preoperative and pastoperative magnetic resonance image evaluation of the spinal and in cervical myelopathy［J］.Spine，1992，17(10)：5388.

［11］Matsuda Y，Miyauaki K，Toda K，et al.Increased MR signal intensity due to cervical myelopathy［J］.J Neurosurg，1991，74(5)：887.