脊髓型颈椎病的治疗进展

作者：王振虎,彭阿钦

作者单位：1.解放军第252医院骨科，河北 保定 071000；2.河北省三院骨科，河北 石家庄 050051

  【关键词】  脊髓型 颈椎病 治疗进展

　　脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是在颈椎间盘退变的基础上，引起周围骨与软组织的继发改变，造成颈椎管狭窄，压迫颈脊髓，从而出现一系列的症状与体征。该病复杂，起病缓慢，脊髓受损后往往出现不可逆的改变，治疗难度大，效果较差。早期的正确诊断，及时合理的治疗可显著增加疗效，提高患者的生活质量。现就近年来脊髓型颈椎病的治疗现状综述如下。

　　1  CSM的诊断及临床特点

　　CSM的诊断依据为临床表现、体格检查和影像学检查［1］。早期表现有颈部不适、疼痛，上肢麻木、无力，手部精细运动功能减弱，躯干紧束感，下肢快速步态困难、踩棉花样感，Hoffman征阳性或动态Hoffman征阳性。晚期表现有行走不稳、常规步态困难、大小便异常、下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛及Babinski征阳性。MRI能直接显示CSM的部位，退变程度及与毗邻组织的关系，对CSM的诊断、鉴别诊断、治疗方法选择和预后判断均具有重要价值［2，3］。目前CSM的诊断标准为：a)具有颈髓损害的临床表现；b)X线片示颈椎退变，MRI证实骨赘压迫脊髓；c)除外肌萎缩侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病。

　　2  CSM的非手术治疗

　　非手术治疗并非消极，仍然是属积极的治疗，其主要目的是保护颈椎不再受到异常损害，减少创伤，缓解疼痛，并恢复颈椎生理曲度。研究证明，采用局部制动、牵引、理疗、以及服用活血通络药物等可以明显改善颈椎周围组织血液循环，减轻神经水肿，消除炎症反应，从而缓解症状。枕颌吊带牵引治疗颈和上肢痛可能有效，不过有些人行轴位牵引后疼痛增加，神经症状恶化。推拿应视为禁忌，因为颈过伸可使椎管和椎间孔进一步狭窄，刺激椎间软组织进一步肿胀，压迫脊髓。硬围领制动可减少颈椎活动及骨赘对神经根刺激引起的神经组织肿胀、炎症反应。颈椎制动和卧床对治疗颈痛和上肢痛急性发作有效。良好的工作和睡眠姿势，对保持或恢复颈椎生理曲度是十分重要的措施。研究表明，颈椎过度前屈，颈后部肌肉、韧带受到牵张损害，硬膜囊后壁也受张应力刺激，对脊髓形成压应力，如果椎管前方已有骨赘或椎间盘突出，则可形成脊髓的压迫。和其他退性行关节病一样，服用非甾体类药物、类固醇硬膜外注射对神经痛有暂时缓解作用。

　　对非手术治疗的患者应密切随访，告知患者若出现四肢乏力、痉挛或双下肢行走不稳等症状时，应及时就诊。建议患者每8～12周检查一次，若无症状加重迹象，可每半年随访一次。

　　3  脊髓型颈椎病与神经内科疾病

　　脊髓型颈椎病患者往往同时伴有神经内科疾病，其诊断应与具有相似症状的神经内科疾患进行认真鉴别，从患者复杂的主诉中归纳出脊髓型颈椎病的高度统一症状，并结合体征、影像学表现综合分析，否则不予诊断。脊髓型颈椎病合并上运动神经元疾病，如肌萎缩型脊髓侧索硬化症等神经内科疾病时，则必须综合判断，其疾病的发展、症状的加重、是否以颈椎病为主要方面，如果是颈椎病的发展导致病情加重，此时应在神经内科协同下，行颈椎病的外科干预，否则行内科处理，骨科随访。

　　4  手术时机选择

　　脊髓型颈椎病如保守治疗无效，经手术干预可能达到阻止病情恶化，而手术时机的选择是一项非常复杂的理论和临床实践的综合过程。手术时机选择在可能发生严重不可逆转的神经功能丧失之前进行最为合适。根据颈椎病自然病程的研究，70％～80％脊髓型颈椎病患者具有进行性发展的特点，因此多数学者认为，脊髓型颈椎病一经诊断就应考虑手术治疗。至于手术时机，通常认为在临床发病后6个月内为限。有明确的脊髓功能障碍者，不宜观望和消极等待，外科干预是恢复脊髓功能的重要手段，多数作者主张早期手术减压，以使受压脊髓得以恢复。但并非所有患者均可获得理想疗效，临床研究发现，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害越重，疗效越差［4］。尽早手术治疗是争取脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。

　5  手术治疗

　　脊髓型颈椎病的手术适应证为：a)保守治疗无效，症状、体征加重；b)脊髓压迫症状持续6个月或以上；c)脊髓压迫比率小于0.4；d)脊髓的横断面积小于40 mm2。手术治疗目的是解除对脊髓的压迫，同时保持脊柱的稳定。衡量手术效果的标准［5］为：脊髓是否得到彻底减压，是否恢复了正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度，是否恢复了和脊髓相应的椎管容量和形态；是否创伤最小，并发症最少；是否功能有较好的恢复，有较为持久的疗效。

　　5.1  术式选择

　　脊髓型颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。前路手术的目的是彻底减压，稳定颈椎；后路手术的目的是扩大椎管，解除脊髓压迫。从手术选择的角度可把脊髓型颈椎病分为两类：a)脊髓多节段受压，尤其是腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄，颈椎后纵韧带骨化，常采用后路椎板成形、椎管扩大术(双开门、单开门)；b)脊髓单节段受压，而椎管与椎体比值小于0.75值，颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。实践证明，对于脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者，如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发、甚至无效等现象。因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素［6］。

　　5.2  前路手术

　　前路手术始于上世纪50年代，自1958年Smith和Robinson首先报道应用颈前路减压、椎间植骨融合术治疗颈椎病以来，这一术式一直被认为是治疗CSM的最有效方法。很多文献［7，8］报道，该手术方法通过颈前路途径能解除脊髓压迫，改善脊髓功能，并通过植骨融合达到稳定颈椎的作用。这种不用内固定的手术存在的问题是可能出现植骨块移位和不融合，椎间不稳，颈椎后凸畸形，且需要长时间的外固定。此外，植骨块后移可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命，植骨块前移可引起食道、血管、神经损伤。为解决以上问题，1981年Caspar首先设计了前路钢板［9］，但因其需颈椎椎体双侧皮质固定，并发症较多，未能广泛应用。直到1986年，Morscher等报告了颈椎前路带锁钢板，使得颈椎前路固定进入了新的里程；Schneeberger等对35 例采用前路减压加钢板固定治疗的颈椎病患者进行了长达8年的随访［10］，结果单节段融合率为100％，多节段融合率为87％，远远高于单纯植骨的融合率。

　　随着颈前路内固定系统(Antetior Cervical Plate Systell，ACPS)和技术的不断改进，在行颈前路减压、植骨的同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。目前，临床上应用的ACPS的种类很多，有Orion、Secuplate、Zephir等，这些ACPS具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、术后无需石膏外固定等优点，同时可显著提高植骨融合率。

　　此外，在行颈前路减压后植入Cage是治疗CSM的一种新的手术方法。Cage具有术后支撑、稳定和诱导成骨作用，可避免取髂骨植骨带来的供骨区并发症。但由于Cage的材料与颈椎骨质的弹性模量相差太大及局部植骨量有限，颈椎椎间融合器与椎体的接触面积较小，应力相对集中，术后有的病例出现Cage陷入椎体和假关节形成，故应填重使用［11］。目前临床上有异体骨、脱钙基质骨以及BMP等多种植骨材料可供选择，但自体骨仍应为首选。最近，出现了一种钢板融合器系统，该系统为一体化设计，Cage植入椎间隙并用2枚螺钉固定在上下方椎体上。临床应用结果表明，钢板融合器系统具有术后即刻稳定，恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度，以及植骨愈合率高等优点［12］。

　　颈椎显微外科手术分辨率高，微创操作，在直视下切除致压物的同时能确保硬脊膜及神经的安全，减少脊髓的激惹，保留终板，为减少术后并发症、提高疗效打下了基础。保留终板能显著增加受骨区椎体的抗压强度，对防止植骨块沉陷、维持椎间高度、最大可能重建颈椎生理功能有重要作用［13］。前路手术重建椎间高度和颈椎生理曲度后，可恢复黄韧带的张力，由此可以解除由于椎间高度丧失使黄韧带松驰、肥厚，突入椎管，而形成的对脊髓及神经根的压迫，对缓解脊髓内张力、改善脊髓功能及神经功能具有重要意义［14］。

　前路手术的优点是神经周围并发症较少，入路简易，在椎体次全切除后更能方便去除致压物。如手术疗效不佳，可再行后路手术，不必担心因第一次手术引起的不稳。对于数个节段病变，应该考虑选择其中病变明显的节段施行手术，因为切除越多，椎体副合越多，日后相邻椎间隙的非融合节段退变越快，颈部运动功能丧失越重。

　　5.3  后路手术

　　CSM的前路手术为直接减压，即直接去除致压物，而后路减压属于间接减压，其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，使脊髓向着张力小的方向移动，从而避开前方的压迫，完成减压。因此后路减压必须做到多节段，即从C2或C3到C7或T1，才能够做到充分减压。对于3个节段以上的脊髓压迫，特别伴有发育性椎管狭窄(Pavlov比值小于0.8，椎管矢状径小于11 mm)，同时存在后方黄韧带肥厚、褶入椎管而形成的脊髓压迫，尤其是对伴有脊柱前凸的患者，倾向于后路椎管减压。其缺点是易造成术后颈椎不稳加重，减压不彻底，易发生鹅颈畸形。因此有人建议椎板切除术后同时进行植骨融合术，以防止畸形发展，但也不可避免地带来了一定程度的运动范围丧失。颈部僵硬与轴性症状是后路手术长期存在的问题，因此在颈椎病手术治疗过程中，必须严格掌握手术适应证，合理选择手术方式，在充分减压前提下最大限度地保护颈椎功能。

　　近年来的颈椎侧块钢板固定技术不仅减少了术后需制动的时间，也在防止术后后凸畸形上起到了一定的作用。Kumar等［15］对一组脊髓型颈椎病患者的随访结果表明，颈椎后路椎板切除、植骨融合或侧块钢板固定，能解除导致脊髓型颈椎病的动态和静态的压迫因素，效果良好。另外，颈椎椎弓根螺钉由于生物力学方面的优越性而被诸多学者推崇，并进行了一些临床应用，无严重并发症发生，术后效果满意［16］。但因病例数少，随访时间相对较短，远期效果尚待进一步考察，且由于置钉难度及危险性较大，此项手术目前尚不能广泛开展。随着计算机导航技术的发展，颈椎椎弓根螺钉技术将逐渐成熟并得到发展。    　　鉴于椎板切除减压的不足，一些日本学者提出了多种椎管扩大成形术，在对脊髓减压的同时防止脊柱的后凸畸形，且因未行融合术，术后不丧失运动节段。但在椎管成形术后，仍有发现术后某种程度的运动节段丧失［17］。

　　5.4  手术治疗进展

　　人工椎间盘置换术针对融合术牺牲病变节段的活动度，以及远期造成相邻节段退变的问题设计，临床初步应用取得了很好的疗效，但缺乏长时间的观察。人工椎间盘尚无法模拟椎间盘的三维运动能力、粘弹性、抗压剪力、重新分配和衰减负荷等多种作用，假体磨损等问题还有待观察。微创手术近年来发展迅速，如经皮螺钉、内窥镜、激光消融、椎体成形等已得到广泛应用。颈椎手术中使用显微镜能够减少对硬膜囊、神经根的刺激，减少了脊髓的激惹。导航技术使解剖结构可视化，提高了手术精度和准确性，尤其对颈部手术更具优势。这些技术在不断改进和提高后，颈椎病的手术疗效将会越来越好。

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