创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤38例前路手术治疗体会

作者：陆建华,张烽,陈向东

作者单位：南通大学附属医院脊柱外科， 南通 226001

   【摘要】  目的：　探讨颈椎前路行椎管减压椎体间植骨加带锁钢板内固定治疗创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤的疗效。方法：对38例创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤患者给予早期前路减压植骨内固定术进行回顾性分析。结果：38例患者术后颈椎即获稳定，基本恢复脊柱正常序列，曲度及椎体高度，全部植骨融合。术后神经功能完全瘫3例无改善，35例不全瘫均有改善。结论：创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤早期前路减压植骨内固定术疗效较佳,并发症少，稳定性好,患者康复满意。

【关键词】  下颈椎不稳；颈髓损伤；前路减压植骨；内固定术

    创伤性下颈椎不稳包括下颈椎骨折和(或)脱位、单纯的韧带损伤等。若合并脊髓损伤，手术则是主要的治疗方法。本院自2006年以来,采用早期前路减压植骨内固定术治疗创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤共38例，疗效满意。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   本组38例，男29例，女9例，年龄32~68岁，平均48岁。受伤时间4 h~12 d，平均12 h。致伤原因：高处坠落伤5例,车祸伤29例,重物砸伤颈部3例，其他1例。按Allen和 Ferguson分类：屈曲-牵张型17例,屈曲-压缩型9例;垂直- 压缩型7例;后伸-压缩型4例; 牵张-伸展型1例，其中7例原发C3~C6椎间盘突出，合并脑外伤1例，血气胸2例，四肢骨折3例。按Frankel分级38例中：A级3例，B级11例，C级15例，D级9例。

    1.2   治疗方法   （1）影像学准备：本组所有病例术前均常规X线、MRI检查,X线检查见颈椎生理弧度减小或消失，椎体向前移位或椎体骨折。按White标准判定为“脊柱失稳”。MRI检查显示均有不同程度的颈髓水肿,出血,受压改变；（2）术前准备：本组患者8 h内就诊者立即给予大剂量甲强龙冲击治疗[1]；在无禁忌的情况下行颅勾牵引，力争术前能理想复位，防止颈脊髓继发损伤，积极处理相关多发伤，保持呼吸道通畅，预防肺部感染；纠正电解质紊乱，特别是顽固性低钠血症[2]；（3）手术方法：手术在气管插管全麻下进行。术中维持颅勾牵引，必要时协助术中复位。患者取仰卧位,右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口, 自血管鞘和内脏鞘之间进入, 分离椎前筋膜显露椎体, 透视定位确定减压之椎间隙,以髓核钳刮匙摘除髓核,采用Smith-Robinson方法行脱位/骨折节段的椎间盘切除或次全切除病椎,彻底减压后植入三面带皮质的髂骨块,带锁钢板内固定。内固定器械使用美国Depuy公司产品SLIM LOC(r)或UNIPLATE(tm)带锁钢板，其中SLIM LOC(r)钢板固定24例，UNIPLATE(tm)钢板固定14例，手术使用SOFAMOR公司微型气磨钻，PHILIPS公司C臂机；（4）术后处理：术后解除颅骨牵引，改颈托外固定。常规使用激素、抗生素和脱水药。24~36 h内拔除引流, 3～7 d 后坐起或离床活动,颈托外固定6～8 周。应用神经营养药物或辅以高压氧治疗。复查X线了解内固定位置及植骨融合情况。复查MRI了解减压是否彻底和脊髓的病理变化（图1）。

    2   结      果

    2.1   手术并发症   本组出现脑脊液漏2例，于植骨前用明胶海绵覆盖堵塞裂口,切口放置引流管，严密缝合皮肤。术后未见漏出；喉上神经牵拉伤1例，表现为吞咽时有轻度的呛咳,禁流质饮食，3～7 d 后恢复；钢板上端固定在C4处翘起1.5 mm 1例,无吞咽不适,予卧床8 周植骨块融合而愈；钢板偏斜2例，均较轻微；颈椎高度无明显丢失, 颈椎生理曲度无明显减小或消失；35例恢复正常颈椎序列及高度, 3例基本恢复。未发现有植骨块脱出，钉板结合松动，神经根刺激症状，螺钉部分拔出等其他并发症。

 2.3   疗效评价   本组均获6个月以上随访,所有病例最后一次复查X线片显示植骨块均获得骨性融合，融合时间为3～6 个月, 平均3.4个月。术后神经功能恢复按Frankel分级为术前A级3例者术后仍为A级；术前B级11例；术后转为C级8例，D级3例；术前C级15例，术后转为D级13例，E级2例；术前D级9例，术后转为E级5例。

    术后住院时间8～28 d，平均18 d，大部分患者是术后短期康复治疗病情稳定之后出院。

    3   讨      论

    3.1   充分术前准备的必要性   ⑴常规摄颈椎正侧位及斜位X线片。依据影像学资料判定损伤的严重度，确认前路手术的必要性和减压范围，使手术安全有效。本组均在CT片上测量椎体的高度，宽度，和矢状位上的深度，以利前路钢板的置钉固定；⑵术前牵引复位, 对手术成功非常关键。①颅骨牵引本身对脊髓有减压作用；②在牵引期间有充分时间处理合并伤；③有利处理颈髓损伤并发症；④避免术中翻身从后路解决的可能性。

    3．2   手术时机决择   目前临床上对颈脊髓损伤手术时机的选择尚有争论[3]。笔者认为：不考虑手术的创伤, 解除脊髓压迫越快对神经功能的恢复越有利。脊髓灰质受压5 d后将出现不可逆坏死,而脊髓白质对压迫的耐受相对较高，7 d后出现病理改变[4]。所以对于不全瘫的患者,只要病情稳定,我们都争取急症手术，最迟不超过伤后5 d。对于合并全身多发伤、生命体征不稳定，或完全瘫痪的患者,特别是损伤平面较高伴有低血压、心动过缓、体温异常、水电解质紊乱、中枢性呼吸困难等脊髓损伤综合征时,一般认为脊髓已经完全损伤,大部分已不可逆,为减少术后死亡,避免造成医疗纠纷,对于此类患者应先行颅骨牵引、激素、脱水等综合治疗,待生命征稳定后再手术治疗。我们可以将血氧饱合度作为选择手术时机的参数之一，对下降者分析原因并应及时处置, 正确选择手术时机才能收到较好效果。因此我们认为手术应选择在伤后脊髓水肿较轻、呼吸道炎症较少、血氧饱合度下降较小伤后48 h内，或1周后症状好转再进行。

    3．3   术式选择   创伤性下颈椎不稳治疗应以恢复颈椎正常序列、彻底减压、恢复椎间高度和生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则[5]。而前路是基本和优先考虑的术式[6]。笔者体会应根椐具体骨折脱位类型和神经损伤情况来选择术式。大部分患者包括颈椎前柱结构损伤或颈椎压迫来自前方的损伤,经牵引已复位或未复位经前路术中能复位者采用前路。如本组有颈髓损伤的屈曲-压缩型损伤；垂直-压缩Ⅲ度以下损伤；牵张-屈曲型损伤需前路减压；后伸-压缩型骨折；牵张-伸展型无明显椎体移位伴前部韧带损伤均采用前路手术。创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤颈椎管压迫因素主要来自椎管前方，因此，颈椎前路减压具有安全、彻底、直接、有效的特点。我们结合术前影像学资料采用单纯椎间盘切除或损伤椎体的次全切除直视下减压，确实可靠，为损伤脊髓的功能恢复提供有效条件。腹侧的植骨融合术被证明是标准的脊柱减压，融合的基本外科技术[7]。对于C3~7节段脊柱的不稳，单纯从前路植骨效果并不理想,前路钢板可以建立较好的即刻生物力学稳定性。本组使用美国Depuy公司半限制性颈前路锁定钢板系统SLIM LOC(r)和UNIPLATE(tm)，两者均应用单皮质螺钉，有不用穿透对侧骨皮质的优点。其中SLIM LOC(r)技术成熟并历经改进，UNIPLATE(tm)具有独特的三叶凸轮锁定结构。主要用于单节段或两节段的固定，且椎体间单螺钉固定，更有利于植骨，但手术要求较高。本组38例患者均获骨性融合，无相关并发症，疗效较满意。

3．4   并发症的防治   文献报道下颈椎损伤前路手术并发症较多。由于新技术的应用,植骨不融合及植骨块塌陷等严重并发症已大大减少[8]，但并发症的防治仍是必要的。笔者体会年轻医师除加强围手术期管理的基本理论学习,熟练掌握相关解剖学知识外，术中操作更应注意动作稳健，保持术野解剖明晰，切忌粗暴、心急求快。

    总之，颈椎前路减压植骨锁定钢板内固定术对大多数创伤性下颈椎不稳伴颈髓损伤患者适用且有效[9]。临床工作中应具体结合患者的全身情况、损伤的类型以及颈髓损伤节段的局部病理解剖，综合制订最佳的手术方案。

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